TUGAS PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

OLEH

NAMA : CATURING A. S. PALI

NIM : PO530320919213
KELAS : PPN TINGKAT 1

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020
Kasus 1
Klien bernama Ny.A.M 61 tahun, perempuan, alamat Kuanino, kawin, bekerja sebagai
Wiraswasta, pendidikan SD dirawat diruang Anggrek dengan diagnosa Medis Diabetes Millitus
Tipe II+ ganggren. Keluhan Utama: nyeri yang mulai timbulnya keluhan : sejak 2 hari yang lalu
dan lokasi nyeri Lipatan paha menjalar ke kaki,. keluhan lain yang menyertai : luka pada telapak
kaki kanan. Pasien mengatakan pernah menderita gula darah tinggi, kolesterol dan tekanan darah
tinggi. Sebelum sakit penderita kadang minum kopi dengan jumlah 1 gelas/hari, yaitu pada pagi
hari dan jarang. Tanda-tanda vital : TD 130/70, perrnapasan 20x/mnt, nadi 76x/mnt, S 36,2℃.
Gula darah puasa 200 mg/, Gula darah 2 Jam pp 165mg/dl Gula darah sewaktu 401.

I. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama: Ny. A. M
Umur: 61 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Agama: Kristen
Alamat: Sikumana
Diagnosa Medis: Diabetes Melitus Tipe II+ ganggren
b. Status kesehatan
- Keluhan utama: Pasien mengeluh nyeri sejak 2 hari yang lalu dan lokasi nyeri yaitu pada
lipatan paha menjalar ke kaki, keluhan lain yang menyertai yaitu luka pada telapak kaki
kanan. Pasien juga mengatakan pernah menderita gula darah tinggi, kolesterol dan tekanan
darah tinggi.
- Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien masuk rumah sakit dengan diagnose medis Diabetes
Melitus Tipe II+ ganggren. Pasien mengeluh nyeri sejak 2 hari yang lalu dan lokasi nyeri
yaitu pada lipatan paha menjalar ke kaki, keluhan lain yang menyertai yaitu luka pada
telapak kaki kanan. Pasien juga mengatakan pernah menderita gula darah tinggi, kolesterol
dan tekanan darah tinggi.
- Riwayat penyakit lalu: Pasien mengatakan pernah menderita gula darah tinggi, kolesterol dan
tekanan darah tinggi.
- Riwayat penyakit keluaraga: pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit seperti ini.
c. Pemeriksaan fisik
- TTV: TD 130/70, perrnapasan 20x/mnt, nadi 76x/mnt, S 36,2℃
- Kepala: Normal
- Mata: Normal
- Mulut: Bibir pucat, membrane mukosa pucat
- Sistem musculoskeletal: Nyeri pada lipatan paha dan mejalar ke kaki dan luka pada telapak
kaki kanan.
d. Pemeriksaan penunjang:
Gula darah puasa 200 mg/, Gula darah 2 Jam pp 165mg/dl Gula darah sewaktu 401.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa Data
Masalah Penyebab Data pendukung
Nyeri akut Agen cidera biologis Ds: Pasien mengeluh nyeri sejak 2 hari
yang lalu dan lokasi nyeri terdapat pada
lipatan paha dan lipatan paha menjalar
ke kaki.
Do: Klien nampak menahan sakit
akibat nyeri, klien tidak dapat
melakukan tindakan untuk mengurangi
nyeri, adanya keringat dingin. Tanda-
tanda vital : TD 130/70, perrnapasan
20x/mnt, nadi 76x/mnt, S 36,2℃.
Kerusakan Integritas Ulkus Diabetes Melitus Ds: Pasien mengatakan terdapat luka
Jaringan pada telapak kaki kanan.
Do: Terdapat luka pada telapak kaki
kanan pasien, terdapat jaringan nekrotik
warna putih, terdapat edema di bagian
kaki kanan.
 b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan pasien mengeluh nyeri
sejak 2 hari yang lalu dan lokasi nyeri terdpat pada lipatan paha da lipatan paha menjalar ke
kaki dan klien nampak menahan sakit akibat nyeri, klien tidak dapat melakukan tindakan
untuk mengurangi nyeri, adanya keringat dingin. Tanda-tanda vital : TD 130/70, perrnapasan
20x/mnt, nadi 76x/mnt, S 36,2℃.
2) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus diabetes mellitus ditandai dengan
pasien mengatakan terdapat luka pada telapak kaki kanan dan saat dikaji terdapat luka pada
telapak kaki kanan pasien, terdapat jaringan nekrotik warna putih, terdapat edema di bagian
kaki kanan.

III.RENCANA KEPERAWATAN
No.Dx Goal dan Obyektif Rencana Tindakan Rasional
1 Goal: pasien tidak akan 1. Kaji lokasi, karakteristik, 1. Pengkajian membantu
mengalami nyeri akut selama durasi frekuensi, kualitas, meyakinkan bahwa
dalam perawatan. intensitas nyeri. penanganan dapat
Obyektif: pasien akan terbebas 2. Ajarkan pengunaan teknik non memenuhi kebutuhan
dari agen injuri fisik setelah farmakologis (relaksasi, terapi pasien dalam mengurangi
dilakukan perawatan selam 30 music, cerita hiburan, aplikai nyeri.
menitS dengan kriteria hasil: panas/dingin dan masase). 2. Teknik nonfarmakologis
- Melaporkan nyeri berkurang 3. Atur periode istirahat tanpa pengurangan nyeri akan
- Ekspresi wajah rileks/ terganggu. efektif bila nyeri pasien
tenang 4. Bantu pasien untuk berada pada tingkat yang
- Tidak gelisah mendapatkan posisi yang dapat ditoleransi.
- TD 120/80 mmHg nyaman, dan gunakan bantal 3. Tindakan ini meningkatkan
untuk membebat atau kesehatan, kesejahteraan,
menyokong daerah yang sakit. dan peningkatan tingkat
5. Kolaborasi pemberian energy, yang penting untuk
analgetik. pengurangan nyeri.
4. Untuk menurunkan
ketegangan atau spasme
otot dan untuk
 mendistribusikan kembali
tekanan pada bagian tubuh.
2 Goal: pasien akan terbebas dari 1. Posisikan yang benar untuk 1. Tidak memperparah luka
kerusakan integritas jaringan menghindari ketegangan pada 2. Merawat luka dengan
selama dalam perawatan. luka. teknik aseptic dapat
Obyektif: Pasien akan tebebas 2. Berikan perawatan pada luka menjaga kontaminasi luka.
dari keursakan jaringan setelah 3. Bersihkan luka dengan saline 3. Agar tidak memperparah
dilakukan tindakan keperawatan normal atau pembersih yang luka.
selama 3x24 jam dengan tidak beracun. 4. Agar tidak terjadi kesalahan
kriteria hasil: 4. Anjurkan pasien dan keluarga penanganan luka.
- Selaput lender normal mengenal tanda dan gejala
menjadi warna merah muda infeksi.
- Luka pada kulit berkurang
- Tidak ada jaringan nekrosis

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam No.Dx Tindakan Tanda Tangan
Rabu, 20 1 1. Melakukan pengkajian pada pasien hasilnya : pasien mengeluh nyeri
Nov 2019 pada kaki kiri, nyeri seperti tertusuk jarum, pasien mengatakan
nyerinya terus menerus, wajah nampak meringis, skala nyeri 6
Jam 09.00 2. Mengajarkan teknik non farmakologi dengan mengompres daerah
Jam 10.30 sekitar area luka
Jam 12.00 3. Memodifikasi tindakan pengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
Jam 13.00 yaitu mengalihkan fokus pasien dengan bercerita tentang hobi
pasien
4. Memberikan suntikan terapi analgesik dengan memberikan suntikan
ketorolac 30 mg dan antrain
Kamis, 21 1 1. Mengobservasi keadaan pasien hasilnya pasien mengatakan masih
Nov 2019 nyeri, nyeri bertambah bila pulang dari toilet, nyeri seperti tertusuk
jarum.
Jam 07.30 2. Mengajarkan teknik non farmakologi dengan memberikan kompres
Jam 09.00 hangat pada area sekitar luka.
Jam 10.30 3. Memodifikasi tindakan pengontrol nyeri berdasarkan respon psien
Jam 13.00 dengan bercerita tentang pengalamanya memasak.
4. Memberikan suntikan analgesik yang di instruksikan dokter
ketorolac 30 mg dan antarin.
Rabu, 22 1 1. Mengobservasi keadaan pasien hasilnya Pasien masih mengeluh
Nov 2019 nyeri pada kakinya, nyeri seperti tertusuk jarum, nyeri bertambah
bila pulang dari toliet pasein msih sesekali mengelus – elus kakinya
Jam 07.30 2. Membantu keluarga memberikan kompres hangat pada pasien
Jam 09.00 3. Memodifikasi tindakan pengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
Jam 10.30 dengan bercerita tentang cara membuat puding
Jam 13.00 4. Memberikan suntikan analgesik yang diinstrusikan oleh dokter yaitu
injeksi ketorolac 30mg dan antrain
Senin 20 2 1. Mengkaji keadaan luka pasien
Nov 2019 2. Memposisikan kaki untuk menghindari ketegangan pada luka
Jam 10.05
Jam 11.00
Selasa, 21 2 1. Merawat luka pada pasien dengan menggunakan saline ( Nacl 0,9 )
Nov 2019 hasilnya luka nampak bersih.
Jam 09.00 2. Mengajarkan pada pasien dan keluarga tanda – tanda infeksi.
Jam 09.10 3. Memposisikan kaki untuk menghindari ketegangan pada luka.

Jam 10.10
Rabu, 22 2 1. Mengobservasi keadaan luka pasien hasilnya luka nampak bersih
Nov 2019 2. Memberikan arahan pada keluarga untuk terus mengenal tanda-tanda
Jam 09.00 infeksi pada luka.
Jam 09.10

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Ja No.Dx Perkembangan Tanda tangan
m
Rabu, 20 1 S : pasien mengatakan nyeri berkurang sedikit
Nov 2019 O : skala nyeri 5
Jam 09.00 Pasien hanya sesekali mengelus kakinya
Jam 10.30 A : masalah belum teratasi
Jam 12.00 P : lanjutkan intervensi 1-4
Jam 13.00
Kamis, 21 1 S : pasien mengatakan nyeri berkurang
Nov 2019 O : skala nyeri 4
Jam 07.30 Pasien tidak tampak meringis
Jam 09.00 A : masalah belum teratasi

Jam 10.30 P : lanjutkan intervensi 1- 4

Jam 13.00
Rabu, 22 1 S : pasien mengatakan nyeri berkurang
Nov 2019 O : skala nyeri 4
Jam 07.30 Pasien tidak tampak meringis
Jam 09.00 A : masalah belum teratasi

Jam 10.30 P : lanjutkan intervensi 1- 4

Jam 13.00
Senin 20 2 S : pasien masih mengeluh nyeri pada kaki kirinya
Nov 2019 O : terdapat jaringan nekrosis
Jam 10.05 A : masalah belum teratasi
Jam 11.00 P : intervensi 2, 3, 4 dilanjutkan
Selasa, 21 2 S : pasien mengeluh nyeri pada kaki tapi sudah berkurang
Nov 2019 O : luka tampak bersih
Jam 09.00 A : masalah belum teratasi
Jam 09.10 P : lanjutkan intervensi 1 dan 4

Jam 10.10
Rabu, 22 2 S : pasien mengeluh nyeri pada kaki berkurang
Nov 2019 O : Luka tampak bersih
Jam 09.00 A : masalah belum teratasi
Jam 09.10 P : lanjutkan intervensi 1,2,3 oleh perawat ruangan

Kasus 2
Tn. R. Umur 52 tahun, Diagnose DM,Hematemesis, masuk rumah sakit 3 hari yang lalu
dengan keluhan utama Sakit perut. Riwayat penyakit sebelumnya: Penderita pernah sakit liver
diketahui + 5 Tahun yang lalu. Riwayat penyakit sekarang : Penderita muntah darah sejak pagi
3 hari yang lalu warna hitam kemerah-merahan 2 x @ 1 gelas dan muntah darah sore @ 1 gelas
badan lemah dan terasa sakit semua. 1 hari sebelum MRS klien merasa badannya panas.
Sebelumnya pasien mengaku kecapekan kerja. Menurut klien tidak ada berak hitam seperti petis.
BAK tidak ada keluhan, Klien tidak memperhatikan warna kencingnya. Tanda-tanda vital : TD
140/70, perrnapasan 26x/mnt, nadi 84x/mnt, S 36,2 oc. Gula darah puasa 160 mg/, Gula darah 2
Jam pp 170mg/dl Gula darah sewaktu 304, Hb 10 gr%, Leukosit 11,9, SGOT : 7 U/L

I. PENGKAJIAN
b. Identitas Pasien
Nama: Tn.R
Umur: 52 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Agama: Kristen
Alamat: BTN Kolhua
Diagnosa Medis: DM, Hematemesis
c. Status kesehatan
- Keluhan utama: Pasien mengeluh sakit perut, muntah darah sejak pagi 3 hari yang lalu warna
hitam kemerah-merahan 2 x @ 1 gelas dan muntah darah sore @ 1 gelas, pasien juga
mengeluh badan lemah dan terasa sakit semua, klien merasa badannya panas dan sebelumnya
pasien mengaku kecapekan kerja.
- Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien masuk rumah sakit dengan diagnose medis Diabetes
Melitus Tipe II+ ganggren. klien muntah darah sejak pagi 3 hari yang lalu warna hitam
kemerah-merahan 2 x @ 1 gelas dan muntah darah sore @ 1 gelas badan lemah dan terasa
sakit semua. 1 hari sebelum MRS klien merasa badannya panas. Sebelumnya pasien
mengaku kecapekan kerja. Menurut klien tidak ada berak hitam seperti petis. BAK tidak ada
keluhan, Klien tidak memperhatikan warna kencingnya.
- Riwayat penyakit lalu: Pasien mengatakan pernah sakit liver diketahui + 5 Tahun yang lalu.
- Riwayat penyakit keluaraga: pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit seperti ini.
d. Pemeriksaan fisik
- TTV: TD 140/70, perrnapasan 26x/mnt, nadi 84x/mnt, S 36,2℃
- Mata: Konjungtiva anemis
- Mulut: Bibir pucat, membrane mukosa pucat
- Kulit: Kulit pasien nampak pucat, badan panas.
e. Pemeriksaan penunjang
Gula darah puasa 160 mg/, Gula darah 2 Jam pp 170mg/dl Gula darah sewaktu 304, Hb 10 gr
%, Leukosit 11,9, SGOT : 7 U/L.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa Data
Masalah Penyebab Data pendukung
Kekurangan volume cairan Kehilangan cairan aktif Ds: Pasien mengeluh sakit perut,
dan elektrolit muntah darah sejak pagi 3 hari yang
lalu warna hitam kemerah-merahan 2 x
@ 1 gelas dan muntah darah sore @ 1
gelas, pasien juga mengeluh badan
lemah dan terasa sakit semua, klien
merasa badannya panas dan
sebelumnya pasien mengaku kecapekan
kerja.
Do:
- Pasien tampak lemah
- TTV: TD 140/70, perrnapasan
26x/mnt, nadi 84x/mnt, S 36,2℃
- Mata: Konjungtiva anemis
- Mulut: Bibir pucat, membrane
mukosa pucat, mukosa bibir kering
- Kulit: Kulit pasien nampak pucat,
badan panas.

b. Diagnosa keperawatan
1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
ditandai dengan Pasien mengeluh sakit perut, muntah darah sejak pagi 3 hari yang lalu warna
hitam kemerah-merahan 2 x @ 1 gelas dan muntah darah sore @ 1 gelas, pasien juga
 mengeluh badan lemah dan terasa sakit semua, klien merasa badannya panas dan sebelumnya
pasien mengaku kecapekan kerja dan Pasien tampak lemah TTV: TD 140/70, perrnapasan
26x/mnt, nadi 84x/mnt, S 36,2℃, Konjungtiva anemis, Bibir pucat, membrane mukosa
pucat, mukosa bibir kering, Kulit pasien nampak pucat, badan panas.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO.D Goal dan Obyektif Rencana Tindakan Rasional
x
1 Goal: Pasien terbebas dari 1. Memonitor cairan elektrolit 1. Mengetahui apakah ada
kekurangan volume cairan pasien. kekurangan atau kelebihan
dan elektrolit selama 2. Monitoring tanda-tanda vital cairan elektrolit pada tubuh
dalam perawatan. setiap 8 jam. pasien.
Obyektif: setelah 3. Monitoring intake dan output 2. Perubahan TD dan nadi dapat
dilakukan tindakan cairan pasien. diperkirakan untuk perkiraan
keperawatan selama 4x24 4. Pertahankan tirah baring untuk kehilangan daraan nadi dapat
jam kekurangan volume mencegah muntah dan tegang diperkirakan untuk perkiraan
cariran dan elektrolit saat defekasi. kehilangan darah.
teratasi, dengan kriteria 5. Ajarkan pasien dan keluarga 3. Memberikan pedoman untuk
hasil tentang makanan yang sesuai pemberian cairan kepada
- BAB pasien lancar dengan diet pasien. pasien
dan perut tidak sakit 6. Kolaborasi dengan ahli gizi 4. Aktifitas dantekanan intra
lagi dalam pemberian diet pasien. abdominal dapat mencetuskan
- Pasien tidak muntah 7. Kolaborasi dengan dokter dan pendarahan lanjut.
darah tenaga medis dalam pemberian 5. Mengetahui makanan apa saja
- Mukosa bibir lembab terapi obat medis yang sesuai yang tidak boleh dan boleh di

- Badan pasien tidak (KCL) makan saat pasien mengalamai

lemah lagi 8. Kolaborasi dengan dokter sakit terentu.

dalam pemberian terapi obat. 6. Mengetahui kebutuhan gizi
- Anti mual muntah yang di perlukan pasien saat
- Anti pendarahan sakit.
- Elektrolit (KCL) 7. Mengatasi keadaan akibat
rendahnya elektrolit.
 8. Untuk mempercepat proses
penyembuhan pasien.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam No.Dx Tindakan Tanda tangan
Kamis, 25 1
mei 2019
Jam 17.00 1. Mengkaji keluhan pasien
Jam 17.10 2. Mengukur tanda vital pasien
Jam 19.05 3. Melakukan skin test stabixin 1 gr
4. Menggati infus NACL+KCL 25meq 20tpm
Jam 20.00
5. Monitoring intake output cairan
Jam 20.35 6. Memberikan injeksi IV OMZ 2x 40 mg
Kalnex 2x1gr.
Jam 22.00
Jumat, 26 1
mei 2019
Jam 05.30 1. Mengukur tanda vital pasien
Jam 06.15 2. Memberikan obat obat oral Donperidon 3x4 mg Impepsa 6x1
sendok makan.
Jam 08.00 3. Memberikan injeksi IV OMZ 2x 40 mg Kalnex 2x1 gr.
Jam 09.00 4. Menggati infus NACL+KCL 25meq 20tpm

Jam 12.30 5. Mengukur tanda vital pasien

Jam 16.00 6. Memberikan obat oral Donperidon 3x4 mg Impepsa 6x1 sendok
makan.
Jam 18.30 7. Monitoring intake output cairan
Jam 19.00 8. Mengukur tanda vital pasien
Jam 19.05 9. Menggati infus NACL+KCL 25meq 20tpm
Jam 22.00 10. Memberikan injeksi IV OMZ 2x 40 mg Kalnex 2x1 gr
Sabtu 27 1
mei 2019
Jam 05.30 1. Mengukur tanda vital pasien
Jam 06.15 2. Memberikan obat oral Donnperidon 3x4 mg Impepsa 6x1 sendok
 makan.
Jam 09.00 3. Menggati infus NACL
Jam 12.30 4. Mengkaji tanda-tanda vital
Jam 16.00 5. Mengambil darah vena untuk cek elektrolit
Jam 17.00 6. Hasil cek elektrolit
Jam 18.00 7. Monitor intake output cairan
Jam 19.00 8. Mengukur TTV pasien
Jam 20.00 9. Menggati infus NACL 20 tpm
Jam 20.00 10. Memberikan injeksi IV OMZ 2x 40 mg Kalnex 2x1 gr

V. EVALUASI
Hari/tgl/jam No.Dx Perkembangan Tanda tangan
Kamis, 25 1 S : Pasien mengatakan lemas
mei 2019 Pasien mengatakan masih merasa mual namun tidak muntah
BAB 1x dengan konsistensi lembek berwarna kuning kecoklatan
Jam 21.00 O : Mukosa bibir kering
TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 68X/menit
S : 36,5 C
RR :18x/m
Natrium : 128 mmol/L
Kalium : 1.94 mmol/L
Hematokrit : 50 %
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitoring cairan elektrolit
Monitoring tanda-tanda vital
Membertahankan tirah baring
Mempertahankan diit cair
Lanjutkan terapi : anti muntah, anti pendarahan dan elektrolit KCL
Jumat 26 1 S : Pasien mengatakan lemas
mei 2019 Pasien mengatakan sudah tidak mual tidak muntah tetapi perut
 masih nyeri.
Jam 21.00 O : Mukosa bibir kering
TTV : TD : 125/80 mmHg
N : 70X/menit
S : 36,7 C
RR :18x/m
Natrium : 128 mmol/L
Kalium : 1.94 mmol/L
Hematokrit : 50 %
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitoring cairan elektrolit
Monitoring tanda-tanda vital
Membertahankan tirah baring
Mempertahankan diit cair
Lanjutkan terapi : anti muntah, anti pendarahan dan elektrolit KCL
Sabtu, 27 S : Pasien mengatakan lemas berkurang
mei 2019 Pasien mengatakan sudah tidak mual tidak muntah tetapi perut
masih nyeri
Jam 21.00 O : Mukosa bibir lembab
TTV : TD : 125/80 mmHg
N : 70X/menit
S : 36,7 C
RR :18x/m
Natrium : 131 mmol/L
Kalium : 2,98 mmol/L
Hematokrit : 50 %
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Kasus 3
Klien bernama Tn.M 50 tahun, alamat Oesapa, kawin, bekerja sebagai Wiraswasta,
pendidikan SMA dirawat diruang bedah dengan diagnosa Hipertiroid. Pasien merasa ada
benjolan di leher bagian depan sejak 15 tahun yang lalu.Sejak 15 tahun yang lalu, pasien merasa
muncul benjolan di leher depan sisi kanan sebesar ibu jari tangan pasien. Benjolan dirasakan
tidak nyeri dan membesar dalam waktu 2 tahun hingga sebesar kepalan tangan pasien. Riwayat
sesak atau sulit menelan disangkal. Riwayat batuk lama, demam, atau benjolan ditempat lain
diangkat. Pasien pernah dioperasi 5 tahun lalu di RS Sumber Waras, namun nama operasi tidak
diketahui. Satu tahun kemudian benjolan kembali muncul dan membesar hingga sebesar kepalan
tangan pasien. Riwayat radiasi disangkal, tidak ada keluhan dada berdebar dan penurunan berat
badan. Tekanan darah : 110/80 mmHg, Nadi : 80x/menit. suhu : 36,7oC.
Hematologi Rutin - Hemoglobin 12.3 - Hematokrit 36.6 - Eritrosit 4.14 - MCV/VER. 88.4 -
Jumlah Leukosit 5700- Jumlah Trombosit 279. Hormon Tiroid T4 Bebas 0.770, TSH sensitif
0.940.

I. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama: Tn. M
Umur: 50 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Agama: Kristen
Alamat: Oebufu
Diagnosa Medis: Hipertiroid
b. Status kesehatan
- Keluhan utama: Pasien mengeluh memiliki benjolan di leher bagian depan sejak 15 tahun
yang lalu. Sejak 15 tahun yang lalu, pasien merasa muncul benjolan di leher depan sisi kanan
sebesar ibu jari tangan pasien. Benjolan dirasakan tidak nyeri dan membesar dalam waktu 2
tahun hingga sebesar kepalan tangan pasien. Riwayat sesak atau sulit menelan disangkal.
Riwayat batuk lama, demam, atau benjolan ditempat lain diangkat. Pasien pernah dioperasi 5
tahun lalu di RS Sumber Waras, namun nama operasi tidak diketahui. Satu tahun kemudian
benjolan kembali muncul dan membesar hingga sebesar kepalan tangan pasien.
- Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dirawat dengan diagnose medis hipertiroid. Pasien
merasa ada benjolan di leher bagian depan sejak 15 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan tidak
nyeri dan membesar dalam waktu 2 tahun hingga sebesar kepalan tangan pasien. Riwayat
sesak atau sulit menelan disangkal. Riwayat batuk lama, demam, atau benjolan ditempat lain
diangkat. Satu tahun kemudian benjolan kembali muncul dan membesar hingga sebesar
kepalan tangan pasien. Riwayat radiasi disangkal, tidak ada keluhan dada berdebar dan
penurunan berat badan.
- Riwayat penyakit lalu: Pasien mengatakan pernah dioperasi 5 tahun lalu di RS Sumber
Waras, namun nama operasi tidak diketahui.
- Riwayat penyakit keluaraga: pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit seperti ini.
c. Pemeriksaan fisik
- TTV: 110/80 mmHg, Nadi : 80x/menit. suhu : 36,7℃
- Kepala: Normal
- Mata: Normal
- Mulut: Bibir pucat, membrane mukosa pucat
- Leher: terdapat benjolan di bagian leher depan sebesar kepalan tangan
d. Pemeriksaan penunjang
Hematologi Rutin - Hemoglobin 12.3 - Hematokrit 36.6 - Eritrosit 4.14 - MCV/VER. 88.4 -
Jumlah Leukosit 5700- Jumlah Trombosit 279. Hormon Tiroid T4 Bebas 0.770, TSH sensitif
0.940.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa Data
Masalah Penyebab Data pendukung
Gangguan citra tubuh Pembesaran kelenjar tiroid - Ds: Pasien mengeluh memiliki
benjolan di leher bagian depan
sejak 15 tahun yang lalu. Sejak 15
tahun yang lalu, pasien merasa
muncul benjolan di leher depan sisi
kanan sebesar ibu jari tangan
pasien. Benjolan dirasakan tidak
nyeri dan membesar dalam waktu 2
tahun hingga sebesar kepalan
tangan pasien. Pasien pernah
dioperasi 5 tahun lalu di RS Sumber
Waras, namun nama operasi tidak
diketahui. Satu tahun kemudian
benjolan kembali muncul dan
membesar hingga sebesar kepalan
tangan pasien.
 Do: Terdapat benjolan pada leher
pasien.
TTV: 110/80 mmHg, Nadi :
80x/menit. suhu : 36,7℃

b. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan citra tubuh berhubungan pembesaran kelenjar tiroid

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.Dx Goal dan Obyektif Tindakan Rasional
1 Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :
1. Terima persepsi diri klien dan 1. untuk memvalidasi
tindakan keperawatan
berikan jaminan bahwa klien dapat perasaannya.
3x24 jam citra tubuh mengatasi krisis ini. Observasi :
Observasi : 1. keterlibatan dapat memberikan
klien tidak terganggu
1. Kaji kesiapan klien kemudian rasa kontrol dan meningkatkan
Kriteria Hasil : libatkan klien dalam mengambil harga diri.
keputusan tentang keperawatan, bila Edukasi :
 Klien menyatakan
memungkinkan. 1. untuk meningkatkan rasa
perasaan positif Edukasi : kemandirian dan kontrol.
terhadap dirinya 1. Dorong klien melakukan perawatan 2. Kedukaan harus mendahului
sendiri. diri. penerimaan.
 Klien 2. Dorong klien untuk mengungkapkan 3. Catatan tertulis dapat
berpartisipasi kedukaan tentang kehilangan. membantu menunjukkan
dalam berbagai 3. Dorong klien untuk tetap menuliskan kemajuan klien.
aspek perawatan perasaan, tujuan, keluhan, dan 4. Untuk meningkatkan sikap
dan dalam kemajuan yang terjadi pada dirinya. positif.
pengambilan 4. Diskusikan kemajuan klien dan 5. Untuk membantu mendapatkan
keputusan tentang tunjukan bagaimana kondisinya telah dukungan dan pemahaman
perawatan. meningkat. atau konseling tambahan.
5. Dorong klien untuk berpartisipasi 6. Untuk meningkatkan harga diri
dalam kelompok pendukung, bila dan untuk mendemontrasikan
perlu, membuat suatu perjanjian bagaimana klien telah
dengan profesi kesehatan mental. beradaptasi terhadap
6. Dorong klien untuk menggambarkan perubahan citra tubuh.
perkembangan klien melalu 7. Untuk membantu klien
hospitalisasi. mengatasi perilaku yang tidak
7. Ajarkan dan dorong strategi koping produktif.
yang sehat.

IV. EVALUASI
1. Klien mengatakan dapat meneriama tubuhnya.
2. Klien dapat mengaplikasi strategi koping.
3. Klien dapat menerapkan perubahan.
4. Klien memiliki beberapa cara mengatasi perubahan yang terjadi.
5. Klien beradaptasi dengan cara yang dipilih dan digunakan.