Kepada

Yth. Badan Amil Zakat Nasional (Baznas)

Kabupaten Sumbawa Barat
di -
Taliwang.

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :
Nama : Rosita Dia Komala
NIK : 520705490793001
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : RT 03 RW 01 Dusun Sanggarahan Desa Tepas Sepakat Kecamatan Brang
Rea Kabupaten Sumbawa Barat

Sehubungan dengan penyakit yang diderita oleh Orang Tua saya saat ini dengan
diagnosa SOLITER NODUL TIROID (SNT) DEKSTRA sehingga beliau membutuhkan
pengobatan dan perawatan lebih lanjut di sarana kesehatan/ Rumah Sakit yang lebih
memadai. Dengan keadaan ekonomi orang tua saya yang hanya sebagai Ibu Rumah Tangga
dan beliau merasa tidak mampu dalam hal biaya pendamping transportasi dan akomodasi,
maka bersama ini kami mohon diberikan bantuan biaya untuk penatalaksanaan medis selama
proses pengobatan dan perawatan orang tua saya.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas kebijaksanaan dari Bapak, diucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Brang Rea, 08 Januari 2021
Hormat Saya
Pemohon

ROSITA DIA KOMALA

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT
UPTD PUSKESMAS BRANG REA
KECAMATAN BRANG REA
Alamat : Jln. Baso Busing No. 05 Desa DesaBeru Kec. Brang Rea – KSB K/P : 84358
E-mail : pkmbrangrea.ksb@gmail.com

LAPORAN HASIL SURVEY KELUARGA

ATAS NAMA ASMAWATI
8 APRIL 2021

Nama : Asmawati
Umur : 59 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : RT 03 RW 01 Dusun Sanggarahan Desa Tepas Sepakat Kecamatan Brang
Rea Kabupaten Sumbawa Barat

A. RIWAYAT PENYAKIT
Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kanan sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan
dirasakan makin besar dan kadang disertai dengan nyeri dan demam. Pasien juga kadang
mengeluh nyeri ditenggorokan saat menelan. Pasien sudah pernah berobat ke Puskesmas
Brang Rea tapi belum ada perubahan. Lalu pada tanggal 11 Desember 2020 pasien dirujuk ke
Poli Bedah RSUD Asy Syifa untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Tanggal 22 Desember 2020 pasien sudah dilakukan tindakan USG di bagian leher Di
RSUD Asy Syifa dan didapatkan adanya Soliter Nodul Tiroid (SNT) dekstra. Berdasarkan
hasil tersebut pasien disarankan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut ke Poli Bedah
Onklogi RSUD Provinsi NTB.

B. RIWAYAT PENGOBATAN
 Pasien sebelumnya pernah berobat ke Puskesmas Brang Rea dan RSUD Asy Syifa
 Pasien dengan Diagnosa : Soliter Nodul Tiroid (SNT) dekstra.
C. RIWAYAT PSIKOLOGI SOSIAL DAN EKONOMI
 Penghasilan keluarga
Untuk biaya berobat selama ini masih mengandalkan uang yang diberikan oleh
keluarga yang lain
 Status keluarga : pasien adalah ibu rumah tangga dengan kondisi ekonomi yang
kurang mampu dan hanya mengharapkan pada penghasilan sebagai petani , dan pasien
menjadi peserta BPJS kelas III.

D. KEADAAN LINGKUNGAN DAN PEMUKIMAN

Pasien tinggal di rumah sendiri yang sebelumnya mengalami kerusakan karena
gempa pada tahun 2018. Pada tahun 2020 rumah pasien sudah mulai diperbaiki dengan
menggunakan dana gempa yang didapatkan dari Pemerintah Daerah.

E. KESIMPULAN
Mengingat kondisi pasien saat ini dengan diagnosis Soliter Nodul Tiroid Dekstra
status ekonomi kurang mampu dan layak diberikan bantuan dana pendamping untuk
berobat ke Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.

F. PENUTUP\
Demikian laporan survey ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan sebagai bahan pertimbangan dalam permohonan bantuan dana pendamping
pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi NTB. Atas bantuan dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih

Mengetahui :
Ketua Bakesos UPTD. Puskesmas Brang Rea Petugas Survey Bakesos

IBRAHIM, A.Md. Kep Ns. Lulu Ika Rizkika, S. Kep

NIP. 19691210 199203 1 009 NIP. 19900914 201502 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS BRANG REA
KECAMATAN BRANG REA
Alamat : Jln. Baso Busing No. 05 Desa DesaBeru Kec. Brang Rea – KSB K/P : 84358
E-mail : pkmbrangrea.ksb@gmail.com

RENCANA KEBUTUHAN BIAYA

ATAS NAMA ASMAWATI

A. ANALISA KEBUTUHAN BIAYA

1. Transportasi Taliwang – Mataram

2 orang x 2 kali x Rp 100.000,00 = Rp 400.000,00
2. Biaya makan minum pendamping
3 kali x 15 hari x Rp. 25.000,00 = Rp 1.125.000,00 +
Total = Rp 1.350.000,00

B.PROFIL PASIEN DAN RUMAH