ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P
DENGAN CA BULLI
DI RUANG RAJAWALI 5A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh:

DHIVYA MAULIDA
NIM: P1337420920137

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. P
DENGAN CA BULLI
DI RUANG RAJAWALI 5A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Tgl Pengkajian: 19 April 2021 Ruang/RS: Rajawali 5A RSUP Dr. Kariadi

I. BIODATA
A. Identitas klien
Nama klien : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki – laki
Usia : 56 Tahun
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Tiong Hoa /Indonesia
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Pensiunan
No.RM : C818***
Alamat : Majapahi Regency
Tanggal masuk : 13 April 2021
Tanggal pengkajian : 19 April 2021
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. “N”
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan Dengan Klien : Keluarga

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama : Lemas, Hb rendah : 9,1 g/dL
b. Riwayat Keperawatan Sekarang :
 Pasien mengeluhkan badan terasa lemas,pasien dirawat pada tanggal 13 April
2021 karena akan dilakukan kemoterapi yang ke 3 sebelum kemoterapi pasien di
cek darah terlebigh dahulu hasil dari pemeriksaan didapatkan bahwa hb pasien
rendah : 9,1 g/dL. Pasien masuk melalui IGD setelah itu psien ke ruang rajawali
5A untuk mendapatkan terapi yaitu transfuse sebanyak 4 kantong. Pasien
terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm, mendapat obat per oral asam folat 1x1 mg dan
bicnat 3x500mg.
c. .Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien pernah dirawat dikariadi pada bulan Agustus 2021 untuk dilakukan
operasi dan pasien sudah dilakukan kemoterapi sebanyak 2 kali untuk mengatasi
penyakit nya yaitu ca buli pada sebelah kiri. Pasien memiliki rwayat hipertensi
d. Riwayat Kesehatan Keluarga

G1.....

G2.....

G3....
Keterangan :

: Laki-laki : Garis pernikahan : klien

: Perempuan : Garis keturunan

X : Meninggal : Tinggal serumah

 G1 : Kakek dan Nenek dari pihak ayah klien sudah meninggal

G2 : Ayah klien sudah meninggal karena penyebab yang tidak diketahui

G3 : Klien dengan Ca Buli-buli

e. Riwayat Psikososial
1. Pola Konsep diri:
a. Gambaran diri: Klien mengatakan dirinya sedang dalam keadaan
sakit
b. Identitas diri : Klien adalah seorang perempuan
c. Peran diri : Klien untuk sementara tidak dapat melakukan
perannya sebagai kepala keluarga
d. Harga diri : Klien ingin dihargai dan dihormati sebagai manusia
walaupun dalam keadaan sakit
e. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan berharap cepat pulang
dan dapat menjalankan aktivitas seperti biasa
2. Pola Kognitif:
a. Klien mengerti hal-hal yang di tanyakan
b. Klien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan
3. Pola Koping:
a. Dalam mengambil keputusan klien selalu dibantu oleh keluarga.
4. Pola interaksi ;
a. Bicara klien jelas dan mengungkapkan apa yang di rasakan.
b. Klien menggunakan bahasa Indonesia
a. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan klien beribadah : Sebelum klien sakit, klien selalu taat
melaksanakan ibadah di gereja.
2. Dukungan keluarga klien :
Keluarga klien selalu memberikan semangat kepada klien
 3. Ritual yang biasa dijalankan : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda-tanda distress : Tidak ada
2. Penampilan dihubungkan dengan sesuai dengan usia : sesuai
3. Ekspresi wajah : Tampak meringis bila nyeri timbul
4. Kesadaran : Composmentis
5. Tinggi Badan : 165cm BB : 69 kg
B. Tanda-tanda Vital
1. TD : 130/ 90 mmHg
2. N : 60 x/menit
3. P : 18 x/menit
4. S : 36,2oC
C. Sistem Pernapasan
a. Hidung dan sinus
 Inspeksi
a. Lubang hidung tampak simetris kiri dan kanan
b. Tidak nampak deviasi septum
c. Tidak nampak adanya polip
 Palpasi
a. Keempat sinus tidak ada yang nyeri tekan
b. Tidak teraba massa.
b. Leher
 Inspeksi
a. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 b. Tidak nampak adanya pelebaran vena
jugularis
 Palpasi
a. Tidak ada massa
b. Tidak teraba adanya pelebaran vena
jugularis
c. Tidak ada kaku kuduk
c. Dada
 Inspeksi
a. Bentuk dada normo chest, perbandingan
ukuran anterior – posterior dengan transversal 2 : 1
b. Tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
c. Frekuensi pernafasan 18 x / menit
 Palpasi
a. Vocal fremitus seimbang getaran kiri dan
kanan
b. Tidak teraba adanya massa
c. Tidak teraba nyeri tekan
 Auskultasi
a. Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang
paru
b. Tidak terdengar bunyi nafas tambahan
 Perkusi : bunyi sonor pada semua lapang paru
D. Sistem Cardiovaskuler
 Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, arteri carotis kuat, tekanan vena
jugularis, tidak terdapat sianosis pada kuku, CRT < 2 detik.
 Palpasi
 a. Irama jantung teratur
b. Nadi 60 x/menit
c. Tidak ada nyeri tekan
d. Ictus cordis tidak nampak dan teraba pada ICS 5-6 linea
midclavicula kiri
 Perkusi
a. Bunyi pekak pada ICS 2 linea sternalis kanan
b. Batas-batas jantung :
 Pada ICS 3 dan 4 linea sternalis kiri
 Pada ICS 5 linea midclavicularis kiri
 Auskultasi
a. BJ I : Bunyi Lup penutupan katup mitral dan trikuspidalis
terdengar pada ICS 4 dan 5
b. BJ II : Bunyi dup penutupan katup pulmonalis dan aorta
terdengar pada ICS 2 dan 3

E. Sistem Pencernaan
a. Mulut
a) Gigi berjumlah 32 buah
b) Tidak nampak caries pada gigi
 Gusi
a) Gusi berwarna merah muda
b) Tidak nampak adanya perdarahan
 Lidah :
a. Bersih
b. Tidak terdapat ulkus
c. Tidak ada sariawan
 Bibir
a) Bibir tampak sedikit kering
 b) Mukosa mulut merah muda
b. Tenggorokan : tidak ada masalah menelan
c. Abdomen
 Inspeksi
a) Nampak simetris kiri dan kanan
b) Warna kulit sama dengan sekitarnya
c) Tidak nampak penonjolan umbilicus
 Auskultasi : peristaltik usus terkesan normal
 Palpasi
a) Tidak teraba adanya massa
b) Hepar tidak teraba
c) Ginjal tidak teraba
 Perkusi : Tympani pada keempat kuadran abdomen
F. Sistem Indera
1. Mata
 Inspeksi :
b) Nampak simetris kiri dan kanan
c) Palpebra tidak oedema
d) Sclera tidak icterus
e) Konjungtiva anemis
f) Tidak nampak penonjolan bola mata
 Palpasi : tidak ada peningkatan tekanan intra okuler
 Lapang pandang : baik, bola mata mengikuti gerakan objek
2. Telinga
 Inspeksi :
a. Nampak simetris kiri dan kanan
b. Terdapat serumen
c. Tidak ada pemakaian alat bantu
 Palpasi
 a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak teraba massa
 Terjadi penurunan kualitas pendengaran
3. Hidung
 Inspeksi : Tidak ada sekret yang menghalangi penghidu
 Palpasi : Tidak ada nyeri dan tidak ada massa
 Penciuman baik, mimisan (-)

G. Sistem Persyarafan
 Status mental orientasi : dapat mengenal waktu tempat dan orang,
daya ingat sudah mulai menurun, perhatian dan perhitungan baik,
bahasa baik.
 Pemeriksaan GCS skor : E : 4, M : 6 V : 5 = 15
 Saraf-saraf cranial
a. N I (olfactorius) : klien dapat mencium bau-bauan
b. N II (optikus) : klien tidak memakai kaca mata
c. N III, IV, VI ( oculomotorius throchlearis abducens)
 Reaksi pupil isokor kiri dan kanan
 Gerakan bola mata simetris
 Refleks cahaya baik
 Gerakan bola mata 6 arah cardial
d. N V ( trigeminus) : refleks dagu baik
 Sensorik : Klien dapat merasakan sensasi usapan pada
wajah
 Motorik : Kontraksi otot masester dan temporal (+) saat
mengunyah
e. N VII (facialis) :
  Gerakan abnormal (-)
 Pengecapan lidah : normal
f. N VIII (akustikus) : terjadi penurunan kualitas pendengaran
g. N IX dan X (glossopharingeus dan vagus)
 Terdapat gangguan menelan
h. N XI (assesorius) : klien dapat memalingkan kepala ke kiri dan
ke kanan
i. N XII (hypoglosus) : tidak ada gangguan
 Fungsi motorik
Kekuatan Otot : 5 5
5 5
 Fungsi sensorik

 Suhu : Klien dapat membedakan antara panas dan dingin

 Nyeri : Klien dapat merasakan sensasi nyeri
 Fungsi Cerebellum : Keseimbangan baik
 Refleks Fisiologis : Bisep (+), Trisep (+), patella (+)
 Refleks Patologis : Babinski (-)
H. Sistem Muskuloskeletal
Kepala / rambut / kulit kepala

 Inspeksi :
a. Bentuk kepala mesochepal
b. Rambut mulai mengalami kerontokan
 Palpasi :
a. Tidak teraba adanya massa
b. Tidak ada nyeri tekan pada kepala
Muka
 Inspeksi :
 a. Muka nampak simetris kiri dan kanan
b. Bentuk muka oval
c. Ekspresi wajah nampak meringis
d. Klien nampak lesu
 Palpasi
a. Tidak teraba adanya massa
b. Tidak teraba nyeri tekan
Vertebra : Nyeri tekan pada seluruh vertebra

Kaki : Kaki kanan dan kiri dapat digerakkan

Tangan : Terpasang infus pada tangan kiri

I. Sistem Integumen
Rambut : Berwarna hitam, dan tidak ada kerontokan

Kulit : Temperature 36,2 0C, warna sawo matang, kulit kering

Kuku : Warna merah muda, tidak mudah patah.

J. Sistem Endokrin
 Tidak terdapat pembesaran tyroid
 Riwayat air seni di kelilingi semut (-)
K. Sistem Perkemihan
 Tidak terlihat adanya edema, tidak terlihat adanya moon face, tidak
ada edema anasarka
 Keadaan kandung kemih normal
 Ada kesulitan dan gangguan dalam berkemih : nyeri saat berkemih
 Urine klien bercampur darah (hematuria)
 Klien tidak memiliki penyakit hubungan seksual
L. Sistem Reproduksi
 Tidak dikaji
 M. Sistem Imun
1. Alergi terhadap makanan laut,
daging dan kacang-kacangan
2. Tidak ada penyakit yang
berhubungan dengan perubahan cuaca
3. Tidak ada riwayat transfusi darah

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan Hematologi
Hasil Laboratorium 15 April 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket

HEMATOLOGI

Hematologi Paket

Hemoglobin 9.1 g/dL 12.00 – 15.00 L

Hematokrit 28.2 % 35 - 47 L

Eritrosit 2.25 10̂ 6/uL 4.4 – 5.9 L

Leukosit 2.8 10̂ 3/uL 3.6 – 11 L

Trombosit 147 10̂ 3/uL 150 – 400 L

Kimia klinik

Ureum 74 mg/dL 15 - 39 H

Kreatinin 2.1 mg/dL 0.60 – 1. 30 H

b. Pemeriksaan Patalogi Anatomi

KESIMPULAN : Synchronous/Metachronous Infiltrating Urothelial

Carcinoma
 GFR (19/11/2020)

- KESAN GINJAL KANAN GAMBARAN OBSTRUKSI

V. TERAPI SAAT INI

1. NaCl 0,9% 20 tpm (Intravena)
2. Asamfolat 1 mg/24 jam (p.o)
3. Bicnat 500 gr/8 jam

A. Analisa Data
Tanggal Data Masalah Penyebab
Senin, 19 DS : pasien mengatakan lemas Ketidakefektfan Anemia
April 2021 DO : perfusi jaringan
 Hb : 9.1 g/dL
 Pasien tampak pucat
 Konjungtiva anemis

Senin, 19 DS : pasien mengatakan Ketidakseimbangan Intake

April 2021 menghabiskan setengah porsi makan nutrisi kurang dari nutrisi yang
DO : kebutuhan tubuh tidak
 Pasien tampak menghabiskan adekuat
makan hanya setengah porsi
 Pasien tidak mual
 Pasien tidak muntah
 Turgor kulit kembali lambat

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektfan perfusi jaringan berhubungan dengan anemia
 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi yang tidak adekuat

C. RENCANA KEPERAWATAN
Waktu Dx. Kep Tujuan Intervensi

Senin, 19 Ketidakefek Setelah dilakukan tindakan 1. Kolaborasi dalam

April 2021 tfan perfusi keperawatan selam 2x24 pemeriksaan hematokrit
jaringan jam, diharapkan pasien Hb serta jumlah
berhubunga mampu memenuhi kriteria trombosit.
n dengan hasil : 2. Berikan cairan secara
anemia a. Mampu mengenali dan cepat.
menangani anemia 3. Pantau dan atur
pencegahan terhadap kecepatan infus.
terjadinya komplikasi 4. Kolaborasi dalam
perdarahan. pemberian infus
b. Hb dalam batas normal
(≥10 g/dL) 5. Observasi tanda vital
c. Tanda-tanda vital dalam setiap 8 jam
batas normal 6. Observasi perdarahan
d. Mukosa bibir lembab (jumlah, warna, lama)
e. Konjungtiva tidak 7. Kolaborasi :
anemis Pemasangan tampon
vagina, therapi untuk
menghentikan
perdarahan dan anemia,
pemberian oksigen (bila
perlu)
8. Awasi pemberian
komponen darah
 9. Pemberian transfusi
darah

Senin, 19 Ketidaksei Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya pantangan

April 2021 mbangan keperawatan selam 2x24 atau adanya alergi
nutrisi jam, diharapkan pasien terhadap makanan
kurang dari mampu memenuhi kriteria tertentu.
kebutuhan hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli
tubuh a. Masukan yang adekuat gizi dalam pemberian
berhubunga b.Kalori yang mencukupi menu yang sesuai
n dengan kebutuhan tubuh dengan diet yang
intake c. BB meningkat ditentukan.
nutrisi yang d.Tidak mual muntah 3. Pantau masukan
tidak makanan oleh klien.
adekuat 4. Anjurkan agar
membawa makanan dari
rumah jika diperlukan
dan sesuai dengan diet.
5. Lakukan perawatan
mulut sebelum makan
sesuai ketentuan.
6. Ukur BB setiap hari /
sesuai indikasi 
7. Dorong klien untuk
makanan tinggi kalori
dan protein 
8. Identifikasi suasana
makan yang
menyenangkan 
9. Dorong klien untuk
makan sedikit tetapi
sering
10. Observasi adanya mual
muntah
D. TINDAKAN KEPERAWATAN
Kode Tindakan
Tgl/Jam Respon pasien TTD
Dx keperawatan

Senin, 19 1 Mengkaji adanya DS : pasien mengatakan tidak

April 2021 pantangan atau adanya ada alergi pada makanan tertentu
11.35 alergi terhadap DO : alergi makanan (-)
WIB makanan tertentu.

Melakukan kolaborasi DS : -
11.40 dengan ahli gizi dalam DO : pasien mendapatkan diet
WIB pemberian menu yang nasi putih dengan lauk rendah
sesuai dengan diet garam
yang ditentukan.
11.45 Mengobservasi tanda DS : -
WIB vital setiap 8 jam DO : TD : 100/60 mmHg
N : 86x/menit
S : 36.0°C
RR : 21 x/menit

11.50 Memantau masukan DS : -

WIB makanan oleh klien DO : pasien tampak
menghabiskan setengah porsi
makan

13.00 Mengobservasi adanya DS : pasien mengatakan tidak

WIB mual muntah merasa mual dan tidak muntah
DO : pasien tidak mual
Pasien tidak muntah

14.00 Mengobservasi DS : pasien megatakan masih

WIB perdarahan mengeluarkan darah
DO : tidak tampak ada
pengeluaran darah

Selasa, 20 Mengkaji adanya DS : pasien mengatakan tidak

April 2021 pantangan atau adanya ada alergi pada makanan tertentu
12.00 alergi terhadap DO : pasien tidak memiliki
WIB makanan tertentu. alergi makanan

12. 05 Melakukan kolaborasi DS : -

WIB dengan ahli gizi dalam DO : pasien mendapatkan diet
 pemberian menu yang nasi dengan lauk rendah garam
sesuai dengan diet
yang ditentukan.

12.20 Mengobservasi tanda DS : -

WIB vital setiap 8 jam DO : TD : 120/70 mmHg
N : 83x/menit
S : 36.2°C
RR : 22 x/menit

12.25 Memantau masukan DS : -

WIB makanan oleh klien DO : pasien tampak
menghabiskan porsi makan

13.00 Mengobservasi adanya DS : pasien mengatakan tidak

WIB mual muntah merasa mual dan tidak muntah
DO : pasien tidak mual
Pasien tidak muntah

14.15 Mendorong klien untuk DS : -

WIB makan sedikit tetapi DO : pasien tampak makan nasi
sering dengan lauk rendah garam
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/jam Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan

Selasa, Ketidakefektfa S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa

20 April n perfusi lemas
2021 jaringan O : pasien tidak tampak lemas
14.20 berhubungan Hb : 12.8 g/dL
WIB dengan anemia Ht : 40.1 %
Eritrosit : 4.19 10̂ 6/uL
Leukosit : 4.6 10̂ 3/uL
Trombosit : 240 10̂ 3/uL
A : masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan telah teratasi
P : hentikan intervensi

Selasa, Ketidakseimba S : pasien mengatakan tidak merasa mual

20 April ngan nutrisi dan tidak muntah
2021 kurang dari O : pasien tidak mual
12.25 kebutuhan Pasien tidak muntah
WIB tubuh Pasien tidak memiliki alergi
berhubungan Pasien tampak menghabiskan
dengan intake makannya
nutrisi yang A : masalah ketidakseimbangan nutrisi
tidak adekuat kurang dari kebutuhan tubuh teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Kaji adanya pantangan atau adanya
alergi terhadap makanan tertentu.
 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
 pemberian menu yang sesuai
dengan diet yang ditentukan.
 Pantau masukan makanan oleh
klien.
 Anjurkan agar membawa makanan
dari rumah jika diperlukan dan
sesuai dengan diet.
 Lakukan perawatan mulut sebelum
makan sesuai ketentuan.

 Ukur BB setiap hari / sesuai

indikasi 
 Dorong klien untuk makanan tinggi
kalori dan protein 
 Identifikasi suasana makan yang
menyenangkan 
 Dorong klien untuk makan sedikit
tetapi sering
 Observasi adanya mual muntah