A.

KONDISI PATOLOGI
1) Kanker kulit
Didefinisikan sebagai pertumbuhan sel-sel kulit yang tidak normal, kanker kulit
adalah jenis kanker yang paling umum dan juga yang paling dapat dicegah. Orang
dewasa yang lebih tua sangat rentan terhadap dua jenis kanker kulit yang paling
umum, terutama karena efek kumulatif dari paparan sinar matahari. Karsinoma sel
basal, yang merupakan jenis paling umum, paling sering terjadi pada kepala dan
leher (Gambar 23-1A). Jika didiagnosis dan diobati pada tahap awal, angka
kesembuhan untuk karsinoma sel basal mendekati 100%; Namun, jika tidak dirawat,
ia menyerang jaringan di sekitarnya. Karsinoma sel skuamosa, tipe kedua yang
paling umum, terjadi paling sering pada kepala, leher, lengan, dan tangan punggun
(Gambar 23-1B).
 Melanoma
Merupakan jenis kanker kulit paling serius,berasal dari melanosit (lihat
Gambar 23-1C). Insiden melanoma telah meningkat secara bertahap dalam
beberapa dekade terakhir, dengan pria yang lebih tua terhitung secara tidak
proporsional untuk peningkatan tersebut (Tucker, 2009). Pria berusia 60 dan
70 tahun telah mengalami peningkatan lebih dari empat kali lipat dan lima
kali lipat, masing-masing, di Amerika Serikat antara tahun 1975 dan 2005
(Geller, 2009).
Melanoma adalah kanker kulit yang kemungkinan besar bermetastasis dan
menyebabkan kematian, dengan hampir tiga perempat dari semua kematian
melanoma terjadi pada orang berusia 55 tahun ke atas (Geller, 2009).Deteksi
dan perawatan dini sangat penting untuk meningkatkan hasil semua jenis
kanker kulit, dan perawat memiliki peran penting dalam menilai dan
mengajar orang dewasa yang lebih tua tentang kanker kulit, seperti yang
dibahas di bagian Penilaian Keperawatan dan Intervensi Keperawatan.
Perawat juga perlu waspada terhadap faktor-faktor risiko, sehingga mereka
mempertimbangkan ini dalam penilaian mereka dan mengatasinya dalam
promosi kesehatan. Usia lanjut meningkatkan risiko semua jenis lesi kulit
 termasuk kanker kulit. Paparan sinar ultraviolet, termasuk yang berasal dari
tempat penyamakan kulit, adalah faktor risiko yang sangat terkait dengan
kanker kulit dan yang paling sesuai dengan tindakan perlindungan. Studi
menunjukkan bahwa paparan sinar matahari kronis, yang merupakan jenis
yang diterima seseorang selama aktivitas luar ruangan sehari-hari yang biasa,
lebih kecil risiko untuk melanoma dibandingkan paparan berlebihan
intermiten (Berwick & Erdei, 2009). Faktor-faktor risiko tambahan untuk
melanoma termasuk riwayat pribadi atau keluarga melanoma dan kulit putih
yang mudah terbakar dan memiliki banyak tahi lalat besar atau tidak teratur.

2) Ulkus Tekan
Ulkus tekan adalah “cedera lokal pada kulit dan / atau jaringan di bawahnya,
biasanya karena tonjolan tulang, akibat tekanan atau tekanan dalam kombinasi
dengan geser dan / atau gesekan” (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007).
Meskipun sebagian besar orang dewasa yang lebih tua tidak memiliki keterbatasan
mobilitas atau aktivitas yang cukup serius untuk meningkatkan risiko kerusakan
kulit, bagi sebagian kecil orang tua yang melakukannya, risiko ini merupakan
masalah besar dengan konsekuensi fungsional negatif yang luas. Karena faktor utama
dalam pengembangan ulkus dekubitus adalah tekanan persisten, orang yang tidak
memiliki kemampuan untuk bergerak secara mandiri, bahkan untuk periode singkat
(mis., Selama dirawat di rumah sakit) adalah yang paling rentan (Gambar 23-2). Para
peneliti telah menyimpulkan bahwa tingkat rendah tekanan yang berkepanjangan
dapat sama merusaknya dengan periode pendek tekanan tinggi, terutama pada orang
yang kemampuannya beradaptasi dengan tekanan terganggu (Dealey, 2009).

Dalam beberapa tahun terakhir, ada peningkatan perhatian terhadap konsekuensi

serius dari borok tekan, termasuk biaya tinggi, yang mungkin setinggi $ 11 miliar per
tahun (Chicano & Drolshagen, 2009). Peningkatan perhatian ini disebabkan,
setidaknya sebagian, untuk bukti peningkatan hampir 80% pada ulkus tekan pada
pasien rawat inap antara 1993 dan 2006 (Lyder & Ayello, 2009). Sejak Oktober
2008, Pusat Layanan Medicare & Medicaid belum mengganti biaya perawatan akut
fasilitas untuk perawatan ulkus tekan yang diperoleh selama rawat inap karena ini
dianggap sebagai kondisi yang dapat dicegah. Karena perubahan kebijakan utama ini,
para praktisi perawatan kesehatan di rangkaian perawatan akut mendokumentasikan
adanya kerusakan kulit pada saat masuk, dan mereka memiliki meningkatkan upaya
mereka untuk mencegah ulkus tekan pada semua pasien mereka sebagai fokus utama
dari program peningkatan kualitas.
 Perhatian yang meningkat ini dibenarkan, karena intervensi pencegahan dini
sangat penting - tetapi sangat kurang dimanfaatkan - untuk pasien rawat inap yang
berisiko untuk mengembangkan borok tekanan (Rich, Shardell, Margolis, &
Baumgarten, 2009). Selain itu, Pusat Medicare & Medicaid Layanan telah
mengidentifikasi borok tekan sebagai indikator kualitas untuk fasilitas perawatan
jangka panjang, sehingga ada peningkatan perhatian pada penilaian dan pencegahan
dalam pengaturan ini. Banyak informasi berbasis bukti tersedia tentang faktor risiko,
metode penilaian, dan intervensi untuk mencegah dan mengobati borok tekan,
sebagaimana dirangkum dalam Kotak Praktik Berbasis Bukti 23-1 yang menyertai.
Perawat dapat menemukan informasi berbasis bukti tambahan dari organisasi yang
terdaftar di Sumber Daya pada akhir bab ini. Alat skrining berbasis bukti telah
dikembangkan untuk mengidentifikasi dan menilai faktor risiko untuk
pengembangan ulkus tekan. Di Amerika Serikat dan negara-negara lain, Skala
Braden (Gambar 23-3) adalah alat skrining yang umum digunakan, dan pengujian
ekstensif mendukung validitas dan reliabilitasnya (deSouza, Santos, Iri, & Oguri,
2010; Stotts & Gunningberg, 2007) . Institut Keperawatan Geriatrik Hartford
merekomendasikan alat ini sebagai praktik terbaik untuk mengidentifikasi orang
dewasa yang berisiko mengalami pengembangan ulkus tekan. Informasi tambahan
dan video bebas biaya yang menunjukkan penerapan alat ini dalam pengaturan klinis
tersedia melalui kolaborasi dari Hartford Institute dan American Journal of Nursing
di http://consultgerirn.org atau di www.nursingcenter.com.
Sejak 1975, para profesional kesehatan telah mendefinisikan borok-borok tekan
berdasarkan empat tahap perkembangan. Sistem pementasan ini telah banyak
digunakan di Amerika Utara, Eropa, dan negara-negara lain, dengan kepemimpinan
berasal dari Panel Penasihat Ulkus Tekanan Nasional (NPUAP). Pada tahun 2007,
NPUAP menambahkan dua tahap ke sistem, berdasarkan kerja 5 tahun yang ditinjau
oleh konferensi konsensus sebelum persetujuan akhir. NPUAP menyediakan banyak
sumber termasuk ilustrasi dan panduan referensi cepat dalam bahasa Inggris dan
bahasa lainnya (lihat bagian Sumberdaya). Tabel 23-2 menggambarkan dan
menggambarkan enam tahapan ulkus tekanan yang saat ini digunakan dalam
pengaturan praktik.
 Setelah ulkus tekan berkembang dan dinilai sesuai dengan tahapan yang
ditentukan, itu harus dinilai kembali secara berkelanjutan. Sejak 1996, NPUAP telah
mendorong penggunaan alat terstandarisasi untuk menilai perubahan ulkus tekan
yang disebut alat Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH). Alat PUSH skor ulkus
tekanan sesuai dengan ukuran, eksudat, dan jenis jaringan, dengan perubahan skor
PUSH dari waktu ke waktu menunjukkan perkembangan atau regresi ulkus
tekan.Alat dan instruksi untuk penggunaan ini tersedia di http: //
www.npuap.org/PDF/push3.pdf.Meskipun beberapa perawat merujuk pada metode
"pementasan terbalik" untuk mendokumentasikan perkembangan tahap tekanan tahap
selanjutnya ke tahap penyembuhan, NPUAP telah menyarankan praktik ini karena
tidak mencerminkan proses patofisiologis yang terjadi secara akurat.

Tahap Pengembangan Ulkus Tekan

Tahap Gambaran
Normal skin

1 Kulit utuh dengan warna kemerahan tidak

dapat disamarkanarea terlokalisasi,
biasanya lebih menonjol dari tulang.
Kulit berpigmen gelap mungkin tidak
terlihatpucat, tetapi mungkin berbeda dalam
warna daridaerah sekitar.
2. Hilangnya ketebalan sebagian dermis yang
tampak sebagai ulkus terbuka dangkal
dengan lapisan luka merah-merah muda,
tanpa mengendur, ATAU dapat muncul
sebagai blister yang terisi serum terbuka
atau pecah / pecah. Ini BUKAN diterapkan
pada air mata kulit, luka bakar lancip,
dermatitis perineum, maserasi, atau
eksoriasi.
3. Kehilangan jaringan dengan ketebalan
penuh. Lemak subkutan mungkin terlihat,
tetapi tulang, tendon, atau otot tidak terlihat.
Lendir mungkin ada tetapi tidak
mengaburkan kedalaman kehilangan
jaringan. Mungkin termasuk merusak dan
membuat lubang. Kedalaman ulkus stadium
3 bervariasi berdasarkan lokasi, dari yang
dangkal (mis., Pada hidung, telinga,
oksiput, malleolus) hingga sangat dalam di
mana terdapat adipositas yang signifikan.
4. Kehilangan jaringan dengan ketebalan
penuh dengan tulang, tendon, atau otot yang
terbuka. Lendir atau eschar mungkin ada.
Mungkin termasuk merusak dan membuat
terowongan. Tingkatan stadium 4 bervariasi
berdasarkan lokasi — dari yang dangkal ke
dalam — dan dapat meluas ke otot dan /
atau struktur pendukung, memungkinkan
osteomielitis.

Tidak Kehilangan jaringan dengan ketebalan

stabil penuh di mana pangkal ulkus ditutupi oleh
slough (kuning, tan, abu-abu, hijau, atau
coklat) dan / atau eschar (tan, coklat, hitam)
di dasar luka. Kedalaman sebenarnya tidak
dapat ditentukan sampai cukup banyak
slough dan / atau eschar telah dikeluarkan
untuk mengekspos pangkal luka. Eschar
yang stabil (mis., Kering, patuh, utuh tanpa
eritema atau fluktuasi) tidak boleh
dihilangkan karena bersifat protektif.
Cedera Ungu atau merah marun daerah terlokalisasi
jaringa dari kulit utuh yang tidak berwarna atau
n lepuh berisi darah karena kerusakan
dakam jaringan lunak yang mendasari akibat
tekanan dan / atau geser. Area tersebut
dapat didahului oleh jaringan yang terasa
sakit, keras, lembek, berawa, atau lebih
hangat atau lebih dingin daripada jaringan
yang berdekatan. Mungkin sulit dideteksi
pada individu dengan warna kulit gelap.
Evolusi dapat mencakup lepuh tipis di atas
tempat tidur luka gelap.
N Factor Resiko
Hasil
o Skor
1 Persepsi 1 2 3 4
Sensori Benar-benar Sangat berbatas Agak terbatas Tidak ada
Kemampuan terbatas Respon hanya ada Respon verbal tetapi gangguan
untuk: Tidak respon rangsangan nyeri atau tidak selalu dapat Respon verbal tidak
Merespon terhadap mengerang ATAU berkomunikasi ATAU mempunyai
rasa tidak rangsangan nyeri gangguan sensori gangguan sensori gangguan sensori
nyaman yang karena untuk merasakan nyeri untuk merasakan sakit dan mampu
berhubungan kesadaran ATAU pada lebih sebagian pada 1 atau 2 merasakan nyeri
dengan terbatas untuk tubuh. ekstremitas. atau tidak nyaman
tekanan merasakan nyeri
pada seluruh
tubuh
2 Kelambaban 1 2 3 4
Tingkat Terus menerus Sering basah Sesekali basah Jarang basah
paparan kulit basah Kulit sering basah tapi Kulit kadang- kadang Kulit biasanya kering.
terkena cairan Kulit basah tidak selalu. basah yang Linen diganti sesuai
hamper terus Linen harus diganti memerlukan jadwal rutin.
menerus terkena setidaknya setiap penggantian linen kira-
keringat. Urine perubahan posisi. kira 1x/hari
dan terdeteksi
saat perubahan
posisi.
3 Aktifitas 1 2 3 4
Tingkat Terbatas Tidak mampu Berjalan sesekali Berjalan sering
aktifitas fisik ditempat tidur berpindah ke kursi Berjalan sesekali Berjalan diluar
Aktifitas terbatas sendiri sehari untuk jarak yang ruangan setidaknya
ditempat tidur Kemampuan berjalan pendek dengan atau 2x/hari diluar
sangat terbats atau tanpa bantuan. ruangan paling tidak
tidak ada. Tidak dapat Mayoritas berada setiap 2 jam
berpindah ke kursi dikursi atau tempat
roda sendiri dan atau tidur setiap shift.
harus dibantu ke kursi
atau ke kursi roda
4 Mobilitas 1 2 3 4
Kemmpuan Benar-benar Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
untuk tidak ada Kadang-kadang Sering melakukan Sering melakukan
mengubah pergerakan melakukan perubahan perubahan pada posisi perubahan pada
dan Tidak kecil pada posisi tubuh meskipun sedikit posisi dan tanpa
mengendalika adaperubahan tubuhnya atau atau ekstremitas bantuan
n posisi posisi tubuh ekstremitas tetapi tidak secara mandiri.
tubuhnya sedikitpun atau mampu membuat
ekstremitas perubahan yang
sendiri penting
5 Nutrisi 1 2 3 4
Pola supan Sangat buruk Kemungkinan tidak Adekuat Sangat baik
nutrisi Tidak pernah adekuat Makan >1/2 dari porsi. Makan setiap kali
makan makanan Jarang makan Makan dengan total 4 makan. Tidak pernah
lengkap. makanan lengkap dan protein (daging, produk menolak makan.
Jarang makan saat makan hanya susu) setiap hari. Biasanya makan
>1/3 dari seyiap sekitar 1 ½ dari setiap Kadang kadang dengan total 4 atau >
makaan yang makanan yang menolak snack, tetapi daging dan produk
ditawarkan. ditawarkan. Asupan biasanya akan susu. Kadang-
Makan 2 atau protein hanya mengambil jika kadang makan
kurang protein mencakup 3 produk ditawarkan ATAU pada diantara waktu
yang disajikan daging atau susu pipa saluran makanan makan. Tidak
(daging atau perhari.kadang kadang yang memenuhi memrlukan
susu) perhari. memrlukan makanan sebagian besar suplemen.
Kebutuhan suplemen ATAU kebutuhan gizi.
cairan buruk. menerima <jumlah
Tidak diberikan yang optimal dari
suplemen diet makanan cair atau
cair, ATAU makanan melalui pipa
puasa dan saluran makanan.
 minum air putih
atau hanya
dengan cairan IV
selama >5 hari.
6 Gesekan 1 2 3 4
pada Masalah Potensi masalah Tidak ada masalah
pergeseran Membutuhkan Bergerak bebas atau Bergerak di tempat
bantuan membutuhkan bantuan tidur dan kursi secara
seseorang minimal. Selama mandiri dan memiliki
sampai maksimal memindahkan, kulit kekuatan otot yang
dalam bergerak. mungkin tergesek pada cukup untuk
Mengangkat linen, kursi, restrain mengangkat selama
dengan linen. atau perangkat lainnya. bergerak.l
Sering merosot Mempertahankan mempertahankan
dari tempat tidur posisi yang baik di posisi yang baik di
atau kursi, sering tempat tidur tapi tempat tidur atau kursi
memperbaiki kadang-kadang setiap saat.
posisi dengan merosot.
bantuan penuh.
Spastic,
kontraktur atau
mengarah
agitasi.
Total score
Pengkajian resiko decubitus (Braden Scale)
Petunjuk: tulis dengan angka sesuai dengan skor pada kolom hasil
Keterangan :
Bila total skor 15-18 beresiko, 13-14 resiko moderate, 10-12 resiko tinggi, ≤9 sangat
beresiko tinggi dilakukan intervensi pencegahan resiko decubitus.
B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KULIT
Karena kulit adalah organ tubuh yang terbesar dan paling terlihat, relatif mudah
untuk mengidentifikasi masalah yang mempengaruhinya. Selain itu, kulit dapat
menghasilkan petunjuk untuk area lain fungsi fisiologis dan psikososial seperti nutrisi,
hidrasi, dan perawatan pribadi. Perawat mengumpulkan informasi tentang kulit, rambut,
dan kuku selama wawancara penilaian dan melalui prosedur pemeriksaan fisik. Peluang
untuk pemeriksaan langsung juga muncul selama kegiatan perawatan rutin seperti
membantu dengan perawatan pribadi atau mendengarkan paru-paru dan denyut jantung
apikal. Memperhatikan karakteristik kulit, rambut, dan kuku juga dapat memberikan
informasi untuk memvalidasi atau mengajukan pertanyaan tentang area fungsi lainnya.
Sebagai contoh, pengamatan bahwa seorang pria yang lebih tua memiliki janggut dari
pertumbuhan beberapa hari, ketika dikombinasikan dengan informasi penilaian tentang
fungsi keseluruhannya, dapat mendukung kesimpulan tentang kemungkinan depresi atau
kebutuhan untuk bantuan dengan kegiatan perawatan pribadi.
1) Mengidentifikasi Peluang untuk Promosi Kesehatan
Pertanyaan penilaian ditujukan untuk mengidentifikasi persepsi orang tersebut
tentang masalah apa pun, faktor risiko apa pun yang mungkin berkontribusi terhadap
masalah kulit, dan perilaku perawatan pribadi orang itu yang memengaruhi status
rambut dan kulit. Menilai aspek-aspek perawatan kulit ini dapat membantu
mengidentifikasi peluang untuk pendidikan kesehatan tentang faktor risiko dan
praktik perawatan kulit yang sehat. Orang dewasa yang lebih tua dapat memulai
diskusi tentang bintik-bintik usia atau perubahan kulit yang nyata, dan mereka
biasanya sangat menerima informasi tentang perawatan kulit dan rambut. Perawat
mendapatkan informasi tentang obat-obatan dan faktor risiko lain sebagai bagian dari
penilaian keseluruhan, dan mereka memasukkan informasi ini ke dalam penilaian
kulit. Demikian juga, informasi terkait lainnya yang diperoleh selama penilaian
komprehensif, seperti informasi tentang asupan cairan, status gizi, dan mobilitas dan
keamanan, berlaku untuk penilaian kulit. Kotak 23-1 merangkum pertanyaan
penilaian yang terkait dengan kulit dan kuku.
Kotak 23-1 Wawancara Pertanyaan untuk Menilai Integumen
Pertanyaan untuk Menilai Faktor Risiko dan Masalah Kulit
● Apakah Anda memiliki masalah atau masalah dengan kulit Anda?
● Apakah Anda memiliki masalah dengan ruam, gatal, bengkak, atau kulit kering?
● Apakah Anda memiliki luka yang tidak akan sembuh?
● Apakah Anda mudah memar?
● Sudahkah Anda dirawat karena kanker kulit atau masalah kulit lainnya?
● Berapa banyak waktu yang Anda habiskan di bawah sinar matahari?
● Apakah Anda menghabiskan waktu di tempat penyamakan?
● Apakah Anda melakukan sesuatu untuk melindungi diri dari efek matahari?
Pertanyaan untuk Menilai Praktik Perawatan Pribadi
● Bagaimana Anda mengatur mandi Anda?
● Seberapa sering Anda mandi atau mandi?
● Berapa suhu air yang Anda gunakan?
● Apakah Anda menggunakan sabun setiap kali mandi?
● Apa jenis sabun yang Anda gunakan?
● Apakah Anda menggunakan segala jenis lotion kulit, krim, atau salep? Jenis apa yang Anda
gunakan dan seberapa sering Anda menggunakannya? Di mana Anda menerapkannya?
● Apakah Anda memiliki masalah dengan kuku jari kaki atau kuku jari kaki Anda?
● Apakah Anda mendapatkan atau membutuhkan bantuan perawatan kuku?

2) Observasi Kulit, Rambut, dan Kuku

Pemeriksaan ketat kulit di lingkungan yang hangat, pribadi, dan cukup terang
adalah komponen penting dari penilaian kulit. Pemeriksaan kulit sangat penting
karena orang dewasa yang lebih tua dapat fokus pada kondisi jinak, seperti xerosis,
tetapi tidak melihat kondisi yang lebih serius seperti kanker kulit. Perawat
mengamati warna kulit, turgor, kekeringan, kondisi keseluruhan, dan setiap
pertumbuhan atau kondisi patologis. Perawat juga mengamati dan
mendokumentasikan variasi budaya. Misalnya, orang dewasa yang lebih tua dari
keturunan Latin, Asia, atau Afrika mungkin telah memudar bintik-bintik Mongolia
(yaitu, area tidak teratur dari warna biru yang umum di bokong dan punggung bawah
dan kadang-kadang di lengan, paha, dan perut) yang mungkin keliru karena memar. .
 Juga, ketika menilai daerah eritema atau tekanan, perawat harus ingat bahwa
perubahan kulit dini mungkin sulit dideteksi pada orang dengan kulit berpigmen
gelap.
Kejadian umum dari berbagai lesi kulit mempersulit penilaian kulit pada orang
dewasa yang lebih tua. Meskipun sebagian besar perubahan ini tidak berbahaya,
kecuali dalam hal konsekuensi kosmetik mereka, beberapa bersifat kanker atau
prekanker. Aspek penting dari promosi kesehatan adalah meyakinkan orang dewasa
yang lebih tua tentang perubahan yang tidak berbahaya dan mendorong evaluasi
medis terhadap yang dipertanyakan. Secara umum, karakteristik lesi kulit
memerlukan evaluasi medis:
 Kemerahan
 Pembengkakan
 Pigmentasi gelap
 Kelembaban atau drainase
 Rasa sakit atau tidak nyaman
 Tepi terangkat atau tidak teratur di sekitar pusat datar.
Juga, setiap lesi yang mengalami perubahan, atau luka apa pun yang tidak sembuh
dalam waktu yang wajar, harus dievaluasi lebih lanjut. Evaluasi juga ditunjukkan
ketika, karena lokasinya, tahi lalat atau lesi kulit lainnya sering mengalami gosok
atau iritasi. Ketika perawat mengamati lesi kulit yang dipertanyakan, mereka menilai
dan mendokumentasikan semua karakteristik berikut: ukuran, bentuk, warna, lokasi,
makula (datar) versus papular (terangkat), dangkal versus penetrasi, batas diskrit
versus difus, dan ada atau tidak adanya peradangan, kemerahan, atau keputihan.
Terminologi yang terkait dengan berbagai lesi kulit pada orang dewasa yang lebih
tua membingungkan, dan banyak istilah yang digunakan secara bergantian. Tabel 23-
3 menggambarkan beberapa istilah yang digunakan untuk lesi kulit yang umum pada
orang dewasa yang lebih tua.

TABEL 23-3 Lesi Kulit pada Orang Dewasa Tua

NO. Istilah umum Deskripsi
1. Bintik-bintik usia, bintik-bintik hati, Makula pucat hingga coklat tua, paling
lentigine pikun, bintik-bintik pikun sering terjadi pada area yang terbuka
2. Keratosis aktinik, keratosis matahari Papula atau plak berwarna merah, kuning,
coklat, atau berwarna daging; tekstur
berpasir; dikelilingi oleh eritema; praligna
3. Purpura pikun Area berwarna coklat atau kebiruan yang
terlihat seperti memar
4. Keratosis seboroik Papula atau plak berwarna coklat atau hitam
dengan tepi tajam dan tekstur seperti lilin
atau kutil; muncul paling sering di trunk dan
wajah
5. Hiperplasia sebasea Elevasi kekuningan, berbentuk donat; umum
di wajah, terutama pada pria
6. Angioma pikun, angioma ceri atau rubi, Bright, ruby-red, pinpoint, elevasi
telangiectasia permukaan pembuluh darah kecil
7. Angioma laba-laba Papula kecil berwarna merah dengan lengan
memancar; dapat menunjukkan kondisi
patologis
8. Bintang vena Lesi kebiruan, tidak teratur, kadang-kadang
berbentuk laba-laba, terutama muncul di
kaki atau dada
9. Danau vena, angioma vena jinak Papula kebiruan dengan tepi tajam, terutama
muncul di bibir atau telinga
10. Acrochordons, Skin tags Lesi berwarna daging, bertangkai, atau
seperti tangkai pohon
11. Corns, calluses Massa keratin yang keras disebabkan oleh
tekanan berulang atau iritasi
12. Xanthelasma Deposito berlemak, biasanya di sekitar
mata; mungkin terkait dengan kondisi
patologis, terutama jika besar atau banyak

Asesmen keperawatan pada kulit, rambut, dan kuku dapat memberikan petunjuk tentang
spektrum luas fungsi fisiologis, khususnya ketika observasi keperawatan digabungkan dengan
informasi asesmen tambahan. Sebagai contoh, ujung jari yang diwarnai cokelat merupakan
indikasi penggunaan rokok, dan tinja di bawah kuku dan di sekitar kutikula mungkin
merupakan petunjuk untuk sembelit. Dalam beberapa keadaan, kuku kaki memberikan petunjuk
untuk kesulitan mobilitas, terutama ketika kuku yang sangat panjang melengkung di bawah jari
kaki. Pengamatan kulit dapat memberikan satu-satunya bukti obyektif dari masalah fungsional
serius yang orang tua mungkin tidak mengakui. Misalnya, banyak memar, terutama dalam
berbagai tahap penyembuhan, mungkin merupakan petunjuk yang signifikan untuk jatuh,
alkoholisme, pengabaian diri, atau penganiayaan fisik. Pengamatan dan dokumentasi tanda-
tanda ini sangat penting ketika kecurigaan atau pelecehan dicurigai tetapi orang dewasa yang
lebih tua atau pengasuh menyangkal masalah seperti itu.
Dalam menilai kulit sebagai petunjuk terhadap aspek fungsi yang lebih luas, perlu diingat
bahwa beberapa manifestasi yang biasa dapat diubah pada orang dewasa yang lebih tua.
Sebagai contoh, perawat sering menilai turgor kulit pada tangan atau lengan sebagai indikasi
status hidrasi. Karena xerosis dan penurunan elastisitas pada kulit orang dewasa yang lebih tua,
bagaimanapun, turgor kulit tidak selalu menjadi indikator yang dapat diandalkan untuk status
hidrasi. Meskipun tangan atau lengan mungkin merupakan lokasi pemeriksaan yang nyaman
dan dapat diterima secara sosial, kulit di atas area yang dilindungi, seperti sternum atau perut,
merupakan indikator status hidrasi yang lebih akurat pada orang dewasa yang lebih tua. Pada
orang dewasa lanjut usia yang tidak berobat, selaput lendir mulut biasanya merupakan indikator
hidrasi yang andal. Namun, banyak obat, termasuk sediaan bebas yang mengandung bahan
antikolinergik, menyebabkan mulut kering. Perubahan lain terkait usia yang mempersulit
penilaian kulit adalah penyembuhan luka yang tertunda. Perubahan ini membuatnya sulit untuk
menilai pola penyembuhan luka menggunakan standar yang sama yang diterapkan pada orang
dewasa yang lebih muda.
Pengamatan rambut, kulit, dan kuku memberikan banyak petunjuk untuk harga diri dan
aspek lain dari fungsi psikososial. Keterbatasan fisik dapat mengganggu perawatan pribadi,
seperti halnya pengaruh psikososial seperti kurangnya motivasi atau kesadaran. Dengan
demikian, bukti pengabaian diri dalam perawatan dapat mengindikasikan depresi, demensia,
atau isolasi sosial. Penggunaan pewarnaan rambut dapat mencerminkan sikap orang tersebut
tentang penuaan, dan warna pewarnaan rambut atau kosmetik wajah yang luar biasa dapat
mengindikasikan persepsi warna yang terganggu. Perawat dapat menggunakan Kotak 23-2
sebagai panduan untuk pengamatan penilaian tentang sistem integumen.
Kotak 23-2 Pengamatan Mengenai Integumen
Pemeriksaan Kulit
● Apa warnanya?
● Apakah ada area pigmentasi tidak teratur?
● Apakah ada area kulit terbakar atau tan?
● Apakah ada area yang berubah warna?
● Apakah ada indikasi sirkulasi yang buruk, khususnya di ekstremitas (mis., Varises, atau area
perubahan warna merah, biru, atau coklat yang mengindikasikan masalah stasis kronis pada
ekstremitas bawah)?
● Berapa suhu kulit?
● Apakah ada perbedaan nyata antara suhu ekstremitas dan suhu tubuh?
● Bagaimana perasaan kulit dalam hal kelembaban? Apakah sudah kering? Basah?
Berminyak?
● Bagaimana tekstur kulit? Apakah halus atau kasar?
● Apakah kulit terlihat seperti kertas tisu?
● Apa turgor kulit perut?
● Apakah ada bekas luka? (Jika demikian, jelaskan lokasi dan penampilan mereka.) Apakah
ada tanda-tanda jatuh atau pelecehan fisik?
● Adakah lesi yang dijelaskan pada Tabel 23-3 ada?
Pemeriksaan Rambut dan Kuku
● Apa warna, tekstur, dan kondisi umum rambut?
● Apa pola distribusi rambut?
● Apakah ada bukti ketombe, kerak sisik, atau masalah lain dengan rambut?
● Apa warna, panjang, kebersihan, dan kondisi umum kuku kaki dan kuku?
● Apa warna dan kondisi umum alas kuku jari kaki dan jari?
Praktek Perawatan Pribadi
● Apa penampilan keseluruhan orang tersebut sehubungan dengan perawatan dan perhatian
pada daya tarik pribadi?
● Jika perawatan buruk, apakah orang tersebut menyatakan keprihatinan tentang hal ini atau
memberikan penjelasan?
● Apakah ada faktor psikososial yang memengaruhi praktik perawatan pribadi (mis., Apakah
 orang tersebut terisolasi secara sosial atau terbebani dengan tanggung jawab pengasuhan dan,
oleh karena itu, tidak memperhatikan perawatan pribadi)?
● Apakah ada tanda-tanda pengabaian berikut yang jelas: adanya bau badan; rambut acak-
acakan, tidak dipotong, atau kusut; kuku jari kaki atau kuku yang luar biasa panjang dan tidak
terawat; bercak kulit coklat di kulit; memar; atau kondisi kulit yang patologis?

Miller, C.A. (2019). Nursing Wellness in Older Adults : Theory and Practice.8th ed. Wolter
Kluwer