Log-book Kegiatan Praktik Keperawatan Intensif II

Hari, Tangga : Selasa, 30 Maret 2021

Ruangan : Stroke Center
Tindakan Keperaawatan/ : Non-rebreathing Oxygen Mask (NRM)

A. Deskripsi Tindakan
Non-rebreathing Oxygen Mask (NRM) mengalirkan oksigen
dengan konsentrasi tertinggi. Pemberian Oksigen Melalui Masker
nonrebreathing mencapai 99% dengan cara selain intubasi atau ventilasi
mekanis, pada volume aliran 10 sampai 12 L permenit. Katup satu arah
pada masker dan antara kantung resevoir dan masker, mencegah udara
ruangan dan udara yang dihembuskan klien masuk kedalam kantung hanya
oksigen didalam kantung yang dihirup. Untuk mencegah terbentuknya
karbon dioksida, kantung nonrebreathing tidak boleh mengempis secara
total selama inspirasi. Jika terjadi, perawat dapat memperbaiki masalah ini
dengan meninggikan volume aliran oksigen (Korzier, et al, 2010).

B. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : Tn.B
2. Diagnosa Medis : Stroke infark
3. Data Fokus : Pasien Ny.B dengan diagnose Stroke
infark, dengan kesadaran somnolen (GCS: E3M5V1), pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan data, Tekanan Darah: 148/100, Nadi: 118
Respirasi (RR):18x/m, Suhu (T): 36,5’c, dan SpO2 80% tanpa oksigen
tambahan, pasien tampak gelisah dan susah bernafas .
4. Rencana Keperawatan : Terapi oksigen dengan Non Rebreathing
Mask
5. Tindakan Keperawatan : Pemberian terapi oksigen dengan Non
Rebreathing Mask
6. Diagnosis Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 7. Algoritma tindakan :

Penurunan
Kesadaran

Hipoksia

Obstruksi jalan nafas

Dispneu

Beri O2 dengan Non –rebreathing mask

C. Tujuan Tindakan
1. Mengkaji data dasar saturasi oksigen
2. Deteksi dini terhadap perubahan saturasi yang sering berubah terutama
pada keadaan kritis.
3. Mengevaluasi respon pasien terhadap aktivitas oksigenasi pasien
seperti suction, reposisi, mengubah konsentrasi oksigen.

D. Pelaksanaan
1. Tahap pra tindakan
a. Persiapan alat
1) Masker NRM, sesuai ukuran pasien
2) Selang oksigen
3) Tabung O2 lengkap dengan flow meter dan humidifier
4) Water steril (aquadest)
5) Alat tulis
6) Handscoon
 b. Persiapan pasien
1) Memberikan salam dan memperkenalkan diri
2) Menempatkan pasien / keluarga dalam kondisi nyaman dan
kondusif.
c. Persiapan lingkungan
1) Berikan privasi, dengan memasang sampiran
2. Tahap tindakan
a. Monitoring Pasien
1) Periksa progam terapi medic
2) Ucapkan salam terapeutik
3) Lakukan evaluasi/validasi
4) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
5) Cuci tangan
6) Kaji adanya tanda dan gejala klinis dan secret pada jalan napas
untuk memperlancar jalan napas pada saat oksigen dimasukkan.
7) Sambungkan masker ke selang dan ke sumber oksigen
8) Berikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran pada
progam medis dan pastikan berfungsi dengan baik (Selang tidak
tertekuk dan sambungan paten, ada gelembung udara pada
humidifier, terasa oksigen keluar dari masker)
9) Arahkan masker ke wajah klien dan pasang dari hidung ke bawah
(sesuaikan dengan kontur wajah klien).
10) Fiksasi pengikat elastik ke sikat kepala klien sehingga masker
nyaman dan tidak sempit
11) Berikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran-untuk
memastikan kebutuhan oksigen yang diperlukan oleh pasien.
12) Periksa masker, aliran oksigen setiap 2 jam atau lebih cepat,
tergantung kondisi dan keadaan umum pasien-memastikan bahwa
oksigen benar-benar masuk ke jalan napas pasien dan tidak terjadi
sumbatan
13) Periksa jumlah kecepatan aliran oksigen dan program terapi setiap
8 jam
 14) Kaji membran mukosa hidung dari adanya iritasi dan beri jelly
untuk melembapkan membrane mukosa jika diperlukan
15) Cuci tangan-mencegah terjadinya infeksi nosokomial dan
menghilangkan mikroorganisme yang ada di tangan
16 Evaluasi respon pasien-untuk mengetahui hasil dari tindakan
keperawatan.
17) Catat hasil tindakan yang telah dilakukan dan hasilnya.

b. Monitoring mesin/alat
1) Selang tidak tertekuk dan sambungan paten, ada gelembung udara
pada humidifier, terasa oksigen keluar dari masker
2) Usahakan kantung reservoir tidak mengempis total ketika klien
melakukan inspirasi untuk menghindari terbentuknya karbon
dioksida
3) Pertahankan batas air pada botol humidifier setiap waktu mencegah
masuknya udara ke dalam tabung yang bisa menyebabkan kolaps
paru
4) Periksa jumlah kecepatan aliran oksigen dan program terapi setiap
8 jam
3. Tahap pasca tindakan
a. Evaluasi pasien
TTV: TD : 128/99
HR : 116
RR : 24
spo2 : 99%
T : 36’c

1) Observasi kondisi hidung mulut dan perawatan lubang hidung atau

iritasi nasofaringeal.
2) Pastikan pasien tidak minum atau makan tanpa pengawasan karna
dapat menyebabkan aspirasi bila muntah
3) Observasi adanya iritasi pada hidung dan kulit disekitar masker
 b. Evaluasi tindakan
1) Kaji respon klien setelah pemberian oksigen (pola pernapasan dan
kecepatan)
2) Kondisi hipoksia dapat teratasi

Data Penunjang :

1. skala otot :
2 4 Presentasi
Skal
Kekuatan Karakteristik
a
Normal
2 4 0 0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
(paralisis sempurna)
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot
dapat di palpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi,
dengan topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan
gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan
minimal
5 100 Kekuatan otot normal, gerakan penuh
yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan penuh

2. Pemeriksaan Laboratorium

pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan metoda

Hematologi
Darah lengkap
hemoglobim 11.3 12-14 g/dl Colomteric
Hematokrit 33.9 37-43 % Analyzer
calculates
Leukosit 9.0 4.000-10.000 /ul impedance
Trombosit 320 150.000-400.000 /ul impedance
Eritrosit 3.98 3.500.000-4.500.000 Juta/ul impedance
RDW-CV 14.4 12.1-14.0 %
MCV 85.2 81-99 Fl Analyzer
calculates
MCH 28.4 28-33 Pg Analyzer
 calculates
MCHC 33.3 33.0-37.0 g/dl Analyzer
calculates
DIFF COUNT
Basofil 0.3 0.0-1.0 %
Eosinofil 5.3 1.0-3.0 %
Limfosit 8.0 20-35 %
Monosit 8.5 2-6 %

Banjarmasin, April 2021

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Mahasiswa,

Harianoor