SOAL KASUS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN RCA

A. DATA PASIEN
Nama : G.A
No MR : 004594
Ruangan :M
Tanggal Lahir : 31 – 12 - 1945 Umur : 01 Bulan 74 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Penanggung biaya pasien : BPJS
Tanggal Masuk RS : 26 Desember 2018 Jam 14.15 wita

B. KRONOLOGIS KEJADIAN
Tanggal 26 Desember 2018 Pk.14.15 wita
Ny GA. umur 73 tahun datang ke IGD RS.N dengan keluhan nyeri pada paha kanan atas
setelah terjatuh dari tangga 3 jam yang lalu. S=36`c, RR=26x/mt, N=80 x/mt, T=130/80
mmhg, GCS E4V5M6, pupil: isokor, Respon: Alert. DX. Medis CF Right intrertrochanter
Femur + melena + Anemia. Selanjutnya Dokter Jaga IGD Konsul dr. Spesialis orthopedi:
- Immobilisasi skin traksi 3 kg
- Densketoprofen 3 x 1amp
- Hemiarthroplasti bipolar elektif
- Rawat di Ruang F. untuk direncanakan operasi elektif tunggu jadwal.

Tanggal 31 Desember 2018 Pk. 16.00 wita

Pasien mengeluh bab hitam, HB: 8,24 g/dl. Dari dokter spesialis orthopedi pasien
dikonsulkan ke dokter spesilais interna. Kemudian perawat Ruang F menghubungi Dokter
spesialis interna via telpon (Saat perawat melaporkan pasien ke dokter spesialis, sudah
menggunakan tehnik SBAR dan TBK). Advis dr spesialis interna via telpon:
- Pantoprazole inj 2x40 mg
- Kalnex inj 3x500 mg
- Sucralfat syr 3xCI
- Transfusi PRC s/d 10 g/dl

Tanggal 1 Januari 2019 Pk. 09.00 wita

Dokter spesialis orthopedi dan interna visite kemudian melakukan pencatatan pada CPPT di
RM namun pada pencatatan ke dalam rekam medis belum dibubuhi nama, waktu (jam) dan
tanda tangan dokter serta perintah pemberian obat yang dibuat secara tertulis oleh dokter
spesialis interna belum lengkap.

Tanggal 2 Januari 2019 Pk. 09.00-13.30 wita

Pada pukul 09.00 wita pasien dilakukan tindakan operasi, setelah prosedur operasi pasien
diintruksikan pindah rawat ke Ruang M (Ruang Intensif) pada pukul 13.30 wita yang diantar
oleh perawat Ruang F. Perawat Ruang M melanjutkan instruksi dokter sesuai yang tertulis
pada form serah terima antar ruangan. Namun dokumentasi asuhan keperawatan pada form
serah terima pasien masih kurang lengkap dan respon dari pasien kurang terpantau (kondisi
kebutuhan eleminasi yang merupakan masalah keperawatan). Pasien dirawat oleh dokter
spesialis anasthesi, orthopedi dan interna. Saat itu perawat menghubungi dokter spesialis
interna untuk menyampaikan bahwa pasien dipindahkan ke Ruang M, namun tidak bisa
dihubungi karena telpon yang digunakan sering bermasalah.

1
Tanggal 3 Januari 2019 Pk. 09.00 wita
Pasien divisite oleh dokter spesialis anastesi dan orthopedi sedangkan dokter spesialis interna
tidak visite karena dokter tidak mengetahui bahwa pasien dirawat di Ruang M.

Tanggal 4 Januari 2019 Pk. 11.00 wita

Dokter Spesialis Interna visite, pasien mengeluh masih BAB masih hitam kemudian dokter
melakukan pencatatan pd RM dan menanyakan tentang therapi injeksi pantoprazol, perawat
menyampaikan ke dokter bahwa pasien tidak mendapat injeksi pantoprazol. Serah terima
pasien oleh perawat Ruang Flamboyan tidak ada menyampaikan tentang pemberian therapi
injeksi pantoprazol. Perawat Ruang M konfirmasi ulang kepada perawat Ruang F tentang
pemberian injeksi pantoprazol mendapat jawaban bahwa memang benar pasien mendapat
injeksi pantoprazol dari dokter spesialis interna. Tindakan yang dilakukan segera setelah
kejadian:
- Melanjutkan pemberian injeksi pantoprazol
- Mengkaji respon pasien
- Mengobservasi perubahan kondisi pasien
Dalam kasus ini menyebabkan kondisi yang memperpanjang perawatan pasien.
Sebelumnya sudah pernah terjadi kejadian penundaan pemberian obat namun tidak
menimbulkan cedera pada pasien ( 1 kali dalam setahun pada tanggal 1-2-2018) dan sudah
dilakukan tindak lanjut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama yaitu: dengan
sosialisasi tentang SPO Pemberian Obat.
Setelah dibuatkan laporan insiden keselamatan pasien, Kepala Ruangan melaporkan
ke Komite PMKP untuk segera menindak lanjuti kejadian yang tidak diharapkan ini dengan
membentuk Tim RCA untuk melakukan Komprehensive Investigasi / RCA untuk mencari
akar masalah agar kejadian seperti ini tidak terulang lagi.

II. Soal
1. Isilah formulir laporan insiden keselamatan pasien dan tentukan Band Risiko insiden
diatas!
2. Tentukanlah akar masalah dari kejadian insiden diatas!

2
11