SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

KOPURWA UIN SUNAN AMPEL SURABAYA 2021

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
NIM. :
Fakultas :
Prodi :
Tlp/Hp/WA :
Alasan ingin bergabung :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menjadi anggota KOPURWA UIN Sunan Ampel Surabaya 2021
2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam
AD/ART Kongres KBMU UIN Sunan Ampel XIX tahun 2021
3. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai anggota KOPURWA KOPURWA UIN Sunan
Ampel Surabaya 2021, apabila melanggar ketentuan-ketentua yang diatur dalam peraturan
kedisiplinan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan benar dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab
dan tidak di bawah ancaman atau paksaan dari pihak manapun.
.
Kabupaten Domisili, Tgl/Bln/Thn

Yang Membuat Pernyataan ,

NIM. .………………………..
Berkas persyaratan yang dikumpulkan:

1. Surat Pernyataan bermaterai

2. Pas Photo 3x4
3. Foto KTM
4. Foto siakad sebagai bukti mahasiswa aktif

NB. File dikirim dalam satu file berbentuk PDF dengan format pengumpulan
KOPURWA_Nama_Semester_Thn Masuk UIN (ex. KOPURWA_Paijo_VII_2017) kemudian
kirim ke E-mail (Fachroel75@gmail.com) yang tertera di pamflet.