SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

MENGALAMI KENDALA KEUANGAN TERDAMPAK PANDEMI COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : Pinda SH Silaban
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 18 februari 1972
No. KTP : 3216051802720002
Pekerjaan : Wiraswasta
No. HP : 085211968187
Alamat Lengkap : Perum Satria Jaya Permai Blok A7 no.9

Selaku Orang tua dari :

Nama : Gilbert Tua Novensius Silaban
NIM : 1853050003
Fakultas/Prodi : Teknik Sipil
No. HP : 082310137994

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya mengalami kendala keuangan karena
terdampak pandemi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.
Bekasi, 23 februari 2021

Mengetahui,
Ka. Prodi Orang tua Mahasiswa

Materai 10.000

(Ir. Risma M. Simanjuntak, M.Eng) (Pinda SH Silaban)