SURAT PERNYATAAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Nama Perusahaan/Istitusi : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Adalah benar-benar bekerja pada : ................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai jaminan sebagai syarat untuk menjadi
penduduk Kota Surabaya.

Tanda Tangan
Yang Bersangkutan

Materai
10.000

(.............................................)