PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT MATA BALI MANDARA
Jalan Angsoka Nomor 8 Denpasar Telp. 0361-243350. Fax 0361-228821
e-mail : rsmatabalimandara@yahoo.com

NOMOR : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..

NAMA : ………………………………….. OBSERVER : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN   
( KOMUNIKASI TERAPIUTIK )

NO ASPEK YANG DINILAI BOBO NILAI

T YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 35% )
1. Memberikan   salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 4
b. Memperkenalkan nama Perawat  dan pasien. 4
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 4
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 4
b.Tempat. 4
c. Topik. 4
B. FASE KERJA ( 25% )
1. Memberi penjelasan yang bisa dimengerti oleh pasien / keluarga 5
2. Mempergunakan bahasa yang jelas, sopan dan sistematis ketika 5
berkomunikasi
3. Memberi kesempatan bertanyanuntuk klarifikasi pasien / keluarga 5
4. Menghargai privasi pasien selama komunikasi 5
5. Memberi empati serta perhatian sebagai pendengar 5
C. FASE TERMINASI ( 25% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 4
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 4
b. Tempat. 4
c. Topik. 4
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10% )
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 4
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% )
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 Mengetahui Penilai

(………………………………………………….)