PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT MATA BALI MANDARA
Jalan Angsoka Nomor 8 Denpasar Telp. 0361-243350. Fax 0361-228821
e-mail : rsmatabalimandara@yahoo.com

NOMOR : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..

NAMA : I Gst Ayu Indah Masriadewi OBSERVER : ……………………………………..
INSTITUSI : TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN   
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
 NO ASPEK YANG DINILAI BOBO NILAI
T YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 15% )
1. Memberikan   salam terapeutik *: 10
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memvalidasi masalah pasien. 2
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik dan tujuan 2
B. FASE KERJA ( 35% )
MENGUKUR TEKANAN DARAH
1. Mencuci tangan 2

2. Menggulung lengan baju pasien ke atas , memasang manset tensimeter 2

pada lengan atas, 2-3 cm/ 3 jari di atas fosa cubiti, dengan pipa karetnya
berada di sisi luar lengan, dipasang sesuai kondisi pasien, tidak terlalu
kencang atau longgar

3. Memeriksa denyut nadi brachialis, lalu menempatkan stethoscope 2

ditempatkan pada daerah tersebut

4. Menutup sekrup balon karet dan membuka pengunci air raksa 2

5. Memompas balon sampai denyut arteri tidak terdengar dan air raksa 2
didalam pipa gelas naik

6. Membuka sekrup balon secara perlahan sehingga air raksa dalam pipa 2
gelas turun secara perlahan sambil mendengar denyutan, lihat turunnya
air raksa. Skala permukaan air raksa waktu ada denyutan pertama
disebut sistole misalnya 120 mmHg

7. Memeriksa terus sampai terdengar denyutan terakhir, skala permukaan 2

air raksa pada denyutan terakhir disebut tekanan diastole, misal 80
mmHg

8. Menutup kran air raksa, melonggarkan sekrup, melepas manset dan 2

digulung

MENGHITUNG DENYUT NADI

1. Mengatur posisi pasien yang nyaman, pasien harus benar-benar istirahat 2

dalam posisi berbaring atau duduk
2. Melakukan perabaan denyut nadi di brachialis atau radialis, ,melakukan 2
penghitungan dengan menempelkan jari-jari telunjuk dan jari tengah di
atas arteri selama setengah menit dan hasilny dikalikan 2
MENGHITUNG PERNAPASAN

1. Meletakkan lengan pasien pada posisi rileks menyilang abdomen atau 2

dada bagian bawah
2. Mengobservasi siklus pernapasan lengkap (sekali inspirasi dan sekali 2
ekspirasi)
3. Memperhatikan jarum jam penunjuk detik dan mulai menghitung 2
frekuensi pernapasan jika teratur selama 30 detik lalu kalikan 2, jika
tidak teratur lakukan satu menit penuh, memperhatikan irama
pernapasan dangkal, normal, atau terjadi perubahan pola selama
menghitung frekuensi pernapasan
PEMERIKSAAN SUHU

1. Mempersiapkan termometer dan mengecek apakah air raksa 2

menunjukkan angka dibawah 350C
2. Memasang termometer pada aksila, rektal atau oral (sesuai skenario) 2

3. Memasang termometer pada tempat tersebut selama kurang lebih 3-5 2

menit
4. Membaca hasil, interpretasi dan memberitahukan hasil pemeriksaan 2
suhu pada penderita
5. Mencuci tangan setelah pemeriksaan selesai 2
C. FASE TERMINASI ( 15% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
 Mengetahui Penilai

(………………………………………………….)