PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT MATA BALI MANDARA
Jalan Angsoka Nomor 8 Denpasar Telp. 0361-243350. Fax 0361-228821
e-mail : rsmatabalimandara@yahoo.com

NOMOR : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..

NAMA : ………………………………….. OBSERVER : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN   
PENGUKURAN TEKANAN INTRA OKULER DENGAN MINIMAL CONTACT TERMOMETER (iCARE PRO)

NO ASPEK YANG DINILAI BOBO NILAI

T YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 15% )
1. Memberikan   salam terapeutik *: 10
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memvalidasi masalah pasien. 2
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik dan tujuan 2
B. FASE KERJA ( 35% )
1. Mencuci tangan 3

2. Menekan tombol utama, cari pilihan ”measure” dan tekan tombol utama 3

3. Membuka pembungkus probe secara parsial 3

4. Memasukkan probe yang telah terbuka parsial tanpa menyentuh ujung 3

probe

5. Menekan probe secara hati-hati sampai menyentuh dasar tonometer 3

6. Menekan tombol utama sekali lagi, untuk mengaktifkan probe yang 3

sudah masuk

7. Mendekatkan tonometer ke mata pasien, memastikan sudut harus 90o 3

pada pengukuran vertikal dan horizontal, menjaga jarak probe dengan
kornea pasien sekitar 3-7 mm

8. Mengatur roda pengatur jarak dahi jika dibutuhkan 4

9. Menekan tombol pengukur sebanyak 6 kali, maka hasil akan muncul 4

10. Mencatat hasil akhir TIO pada rekam medis 4

11. Mencuci tangan setelah pemeriksaan selesai 3

C. FASE TERMINASI ( 15% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10% )
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% )
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
F MENDOKUMENTASIKAN KEGIATAN DALAM LEMBAR CATATAN PASIEN (10%)* 10
JUMLAH 100
 Mengetahui Penilai

(………………………………………………….)