Anda di halaman 1dari 2

Checklist Pelayanan Vaksinasi Covid-19

Checklist Pelayanan Vaksinasi Covid-19


Nama:
NIK: Nama:
Tanggal lahir: NIK:
No. HP: Tanggal lahir:
No. HP:
Meja 1 Registrasi
Meja 1 Registrasi
Meja 2 Skrining
TD : …. Meja 2 Skrining
Suhu : …. TD : ….
Suhu : ….
Layak Vaksin
Tunda Vaksin Layak Vaksin
Tidak Diberikan Vaksin Tunda Vaksin
Alasan: Tidak Diberikan Vaksin
Alasan:
Meja 3 Vaksinasi
Jam: Meja 3 Vaksinasi
No Batch: Jam:
No Batch:
Meja 4 Observasi
Meja 4 Observasi
Pulang Sehat
Pulang KIPI Pulang Sehat
Pulang KIPI

Checklist Pelayanan Vaksinasi Covid-19


Checklist Pelayanan Vaksinasi Covid-19
Nama:
NIK: Nama:
Tanggal lahir: NIK:
No. HP: Tanggal lahir:
No. HP:
Meja 1 Registrasi
Meja 1 Registrasi
Meja 2 Skrining
TD : …. Meja 2 Skrining
Suhu : …. TD : ….
Suhu : ….
Layak Vaksin
Tunda Vaksin Layak Vaksin
Tidak Diberikan Vaksin Tunda Vaksin
Alasan: Tidak Diberikan Vaksin
Alasan:
Meja 3 Vaksinasi
Jam: Meja 3 Vaksinasi
No Batch: Jam:
No Batch:
Meja 4 Observasi
Meja 4 Observasi
Pulang Sehat
Pulang KIPI Pulang Sehat
Pulang KIPI

Anda mungkin juga menyukai