Surat Pernyataan

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini,

Nama:
NIK:
Tanggal Lahir:
Alamat:
Profesi:

Menyatakan sudah mengerti dan menerima bahwa ……………. ini tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Jika terjadi perbedaan hasil di kemudian hari yang tidak sesuai
dengan hasil pemeriksaan yang didapati saat ini, maka bukan merupakan tanggung jawab
kami. Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 31 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,