STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. KW
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 04-09-2020
No. RM : 140456

II. Anamnesa

1. Keluhan Utama

Nyeri daerah panggul, semakin sakit ketika BAK dan berhubungan seksual.

2. Telaah

Pasien datang ke Rumah Sakit DR. RM. Djoelham Kota Binjai

diantar Suami, dengan keluhan nyeri panggul. Hal ini dialami sejak 1 bulan

ini, nyeri semakin bertambah ketika BAK dan saat melakukan hubungan

seksual. Pasien juga sering merasakan nyeri punggung, pasien juga

mengaku adanya keluar cairan berlendir dari jalan lahir setelah melakukan

hubungan seksual, cairan berbau dan disertai darah walaupun saat tidak

periode menstruasi. Pasien juga mengalami penurunan berat badan.

3. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pada 1 bulan sebelumnya pasien mulai mengeluhkan penyakitnya

dan dilakukan pemeriksaan di praktek dr SPOG, kemudian dr SpOG

mengatakan terkena kanker ganas. Disarankan berobat ke RS. Djoelham

Binjai atau RS Adam Malik Medan. Pasien menolak dan memilih

pengobatan alternatif, setelah tidak berhasil, pasien datang berobat ke RS

Djoelham.

4. Riwayat Obstetri

G2 P2 A0

Anak pertama perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di dokter, umur

sekarang 21th , sehat.

Anak kedua laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di bidan, umur

sekarang 16th , sehat.

Riwayat Haid: Menarche pada usia 15 tahun, lama haid 7 hari, siklus haid
28 hari teratur.

Riwayat ANC : Puskesmas

5. Riwayat KB

Riwayat KB : Suntik 3 bulanan (Depogestan)

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini

dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM

maupun hipertensi.

7. Riwayat Perkawinan

Kawin : Sudah Kawin 1 kali

8. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan

Os mengaku sering terpapar asap rokok

 III. Pemeriksaan Jasmani

1. Pemeriksaan Umum

 Keadaan umum

 Kesadaran : Compomentis
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 TTV
TD : 120/80 mmHg
HR : 68 x/menit
RR : 28x/menit
T : 360C
BB : 66 kg
TB : 160 cm

 Status Lokalisata

1. Kepala

 Mata : Conjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

 Hidung : Dalam batas normal

 Telinga : Dalam batas normal

 Mulut : Gigi bersih, Bibir kering (-)

 Leher : Pembesaran KGB (-)

2. Thorax

 Inspeksi : Simetris

 Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

 Perkusi : Sonor (+/+)

 Auskultasi : Vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

 3. Abdomen

 Inspeksi : Datar (+), massa (-)

 Palpasi : Supel, nyeri tekan panggul (+)

 Perkusi : Timpani

 Auskultasi : Peristaltik usus normal

4. Genetalia Eksterna

 Inspeksi : Dalam batas normal

5. Ekstermitas : Edema (-)

IV. Pemeriksaan Ginekologi

VT : Vagina : infiltrate sampai dengan 1/3 proximal

Portio : berbenjol, rapuh, mudah berdarah

Adneksa/Parametrium : infiltrate, tak sampai dinding pelvis.

RT : Mukosa licin, infiltrate (+/+), tak sampai dinding pelvis.

V. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah lengkap Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin *9,40 gr% 12.00-15.00
Hematokrit *27,1 % 35,0-47,0
Eritrosit *3,21 juta/mm3 3,50-5,60
MCH 29,40 pg 27,00-32,00
MCV 84,30 fL 76,00-96,00
MCHC 34,90 g/dL 29,00-36,00
Leukosit *23,80 ribu/mm3 4,00-11,00
Trombosit *570,0 ribu/mm3 150,0-400,0

VI. Diagnosis Banding

- Carcinoma Serviks
- Karsinoma endometrium

VII. Diagnosis
- Carcinoma Serviks stadium II

VIII. Penatalaksanaan
- O2 2 liter
- Infus RL 20 gtt/i
- Vitamin A 1 x 50.000 iu
- Mirabion caps 3 x 1
- Kalnex tab 3 x 500 mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- Inj. Ampicillin 4 x 1 gr

IX. Anjuran
- Pemeriksaan darah Lengkap
- PAP Smear
- Biopsi Serviks

IX. Resume
Pasien datang ke Rumah Sakit DR. RM. Djoelham Kota Binjai
diantar Suami, dengan keluhan nyeri panggul. Hal ini dialami sejak 1 bulan
ini, nyeri semakin bertambah ketika BAK dan saat melakukan hubungan
seksual. Pasien juga sering merasakan nyeri punggung, pasien juga
mengaku adanya keluar cairan berlendir dari jalan lahir setelah melakukan
hubungan seksual, cairan berbau dan disertai darah walaupun saat tidak
periode menstruasi. Pasien juga mengalami penurunan berat badan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis,
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 68x/menit, pernapasan 28x/menit, suhu
36’C. Pada kedua mata tampak konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan
ginekologi vagina terdapat penyebaran sampai 1/3 proximal, portio
berbenjol dan rapuh serta mudah berdarah, adneksa/parametrium infiltrate
tidak sampai dinding pelvis. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan
mukosa licin, inflitrat (+) tidak sampai dinding pelvis.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan haemoglobin rendah
9,40 gr%, hematokrit rendah 27,1%, eritrosit rendah 3,21 juta/mm3,
leukosit 23,80 ribu/mm3 dan trombosit meningkat 570 ribu/mm3.

FOLLOW UP 5 September 2020 6 September 2020 7 September 2020

KU Baik Baik Baik
Kesadaran CM CM CM
Keluhan - - -
TTV TD : 120/80mmHg TD : 120/80mmHg TD : 120/80mmHg
RR : 24x/i RR : 22x/i RR : 20x/i
HR : 80x/i HR : 82x/i HR : 84x/i
T : 36’C T : 36.5’C T : 36’C
Terapi Bed rest Bed rest Bed rest
IVFD RL 20gtt/i IVFD RL 20gtt/i IVFD RL 20gtt/i
O2 2l O2 2l O2 2l
Inj. Ampicilin 1gr Inj. Ampicilin 1gr Inj. Ampicilin 1gr
Kalnex tab 500mg Kalnex tab 500mg Kalnex tab 500mg
Mirabion caps Mirabion caps Mirabion caps
Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat
500mg 500mg 500mg