NO
( NIK )
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
____________ , _______________________
Mengetahui
PemKetua Kelompok
( _ ( ___________________________ )
Kode Provi ns i Kode Ka bupa te n
Kota
ENYULUHAN
2. PKB/PLKB 3. PPKBD
4. Sub PPKBD
3 - < 4 Th 5 4 - < 5 Th
NAMA
1 2
7 8
5. Lainnya ________________________
6 5 - < 6 Th
BULAN LAPOR
3 4 5 6
20 . .
9 10 11 12
____________
TANDA TANGAN