K/0/BKR/15

KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

BINA KELUARGA REMAJA (BKR)
2

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK
2. ALAMAT
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
3. PEMBINA
a. Nama
b. Jabatan
B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN
a. SK
b. Dikeluarkan Oleh
2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK
3. KETERPADUAN KELOMPOK

C. PENGURUS KELOMPOK

JABATAN

Ketua
Sekretaris
Bendahara
Kader 1

2
3

D. KETERSEDIAAN SARANA BKR

SARANA BKR

BUKU MATERI
1. Perencanaan Keluarga

a. Pendewasaan Usia Perkawinan

b. Penanaman Nilai-Nilai Moral Melalui 8 Fungsi
 Keluarga
c. NKKBS
d. Nilai Gender dalam keluarga
2. TRIAD KRR
a Seksualitas
b NAPZA
c HIV/AIDS
3 Komunikasi Efektif Orang Tua terhadap remaja
4 Peran Orang Tua dalam Pembinaan Tumbuh
Kembang remaja
5 Kebersihan dan Kesehatan Diri Remaja
6 Pemenuhan Gizi Remaja

E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN
No
( NIK )

2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
 29
30

____________ , ___________________
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
 Kode Provins i Kode Ka bupa ten/
Kota

:
:
:
:
:

:
: 1 PPLKB 2. PKB/PLKB

: 1. Ada 2. Tidak
: Nomor ___________________________ Tanggal _____
: 1. Kepala Desa 2
: 1. APBN 2
: 1. Ekonomi 2
Produktif

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

( NIK )

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
SARANA BKR
Ada Tdk Ada Ada
MATERI KESEHATAN REPRODUKSI
1 Pedoman Promosi Konseling Kesehatan Reproduksi
di POKTAN

2 Buku Materi Kesehatan Reproduksi

 3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi Untuk BKR
4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi

SARANA LAINNYA
1 GenRe KIT
2 Alat Permainan Edukatif GenRe

3 Lembar Balik GenRe

4 Sarana Penyuluhan Lainnya

LOMPOK

NAMA
 Kode Keca ma ta Kode Nomor Register
Pokta n Kelompok

RT RW

3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ____________________

____________ Tanggal ______________

Camat 3. SKPD-KB 4 Bupati /Walikota
APBD 3. ADD 4 SWADAYA 5. MITRA
Lainnya

PELATIHAN BKR
NAMA
Sudah

Tdk Ada
Belum