DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAru LIMFOMA ORtsITA

Ardizal Rahman
Bagian llmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. tvl. Djamil Padang

ABSTRAK
Limfoma orbita merujuk pada limfoma yang terjadi di konjungtiva, kelenjar lakrimal, palpebra
dan otot-otot ekstraokular. Limfoma primer non-Hodgkin (NHL) dari orbita dapat ditemukan
pada hanya 1o/o dari semua limforna non-Hodgkin. Anaiisis mutasi somatik pada regio
variabel (V) dari immunoglobulin (ig) dan segmen gen rantai berat (H) telah menunjukkan
peran dari stimulasi antigen kronik pada patogenesis limfoma /nucosa-associated lymphoid
flssue (MALT). Patogen mikroba seperti Helicobacter pylaridan Chlamydia pneumonia dapai
mendasari proses inflamasi dan pada akhirnya memicu akuisisi MALT juga memainkan
peran penting dalam tranformasi maligna dan ekspansi klonal lanjutan limfoma. Penentuan
stadium kanker sangat penting karena akan menentukan terapi apa yang akan diberikan dan
kemungkinan remisi dan prognosisnya. Berdasarkan sistem stadium Ann-Arbor, limfoma yang
terbatas di orbita disebut sebagai stadium l, keterlibatan struktur sekitar (sinus paranasal,
tonsil, dan hidung) menjadikannya stadium ll. Stadium lll adalah penyakit nodal abdominal
dibawah diafragma dan stadium lV merujuk pada keterlibatan yang tersebar dari satu atau
lebih lokasi ekstranodal (hepar, sum-sum tulang atau sistem saraf pusat). Mayoritas pasien
datang dengan keluhan massa konjungtiva berwarna pink (91%), diikuti hiperemis konjungtiva
(32%), propiosis (27%), massa palpebra atau orbita (19"fi, penurunan visus dan ptosis (6%),
dan diplopia(2%). Bilateralitas terjadi pada 10% hingga 15% kasus dimana 80 % terjadisecara
simultan sedangkan 20% merupakan kondisi yang berurutan. Penilaian lanjut untuk staging
yang akurat dan perencanaan terapitermasuk anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium rutin, elektroforesis protein sei-um, LDH serum, Fr-mikroglobulin,
rontgen thoraks, CT scan thoraks, abdornen, dan pelvis, dan biopsisum-sum tulang. Diagnosa
positif harus berdasarkan pada perneriksaan histologik dari sampeltumor yang memadai yang
diperoleh dengan biopsiorbita. Beberapa kriteria mayor harus dipertimbangkan pada penilaian
awal penyakit untuk menentukan ierapi optimal secara jelas, yaitu : (1) subtipe histopatolcgik
limfoma, menurut klasifikasiWHO; (2) perluasan penyakit, clidalam dan di luar regio periokuiar;
(3) faktor prognostik yang berhubungan dengan penyakit dan pasien; dan (4) dampak limfoma
orbita pada mata dan fungsi visual. Berbagai modalitas terapi konvensiona! dapat diterapkan
untuk iimfoma orbita, termasuk agen tunggal atau kombinasi regimen kemoterapi, radioterapi,
dan antibodi anti-CD20 monoklonal atau imunoterapi interferon.
Kata Kunci . Limfoma, MALT, stadiurn Ann-Arbor, kemoterapi, radioterapi

MKA, Volume 37, Nomor.Supl. 2, November 2014

 Ardizal Rahman .'Diagnosis Dan Penatalaksanaan Limfoma Orbita
Limfoma orbita merujuk pada limfoma
yang terjadi di konjungtiva, kelenjar lakrimal,
palpebra dan otot-otot ekstraokular. Lim-
foma prirner non-Hodgkin (NHL) dari orblta
dapat ditemukan pada hanya 1o/o dari semua
limfoma non-Hodgkin. Presentasi ekstranodal
terjadi pada sekitar 40% pasien dengan
limfoma non-l-lodgkin, dan 5-15% darisemua
kasus tersebut melibatkan orbita. 1'2,3
Limfoma orbita primer dapat muncul
mulai dari usia 15 hingga 70 tahun tapi
paling sering ditemukan pada orang dewasa
berumur 50 tahun atau lebih. Margo dan
Mulla rnelaporkan bahwa lebih dari 300
malignansi orbita, 55% merupakan limfoma
yang melibatkan orbita. Sekitar 75% pasien
dengan limfonra orbita akan mengalanri
keterlibatan sistemik. Sebagian besar lim-
foma non-Hodgkin orbita dan adneksa me-
nunjukkan jenis dengan derajat rendah
(84%) dan hanya 16%yang secara histologi
menunjukkan derajat tinggi. Limfoma orbita
umumnya bersifat unilateral dan hanya 20o/o
kasus yang bersifat bilateral.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Umumnya limfoma jenis mucosa-
assocrafed lymphoid fissue (MALT) muncul
dijaringan atau organ yang normalnya tidak
terdapat jaringan limfoid, seperti regio orbita,
tetapi rnemperoleh jaringan limfoid reaktif
sebagai respons terhadap stimulasi antigenik
persisten, sebagai akibat inflamasi kronik atau
penyakit autoimun. Analisis mutasi somatik
pada regio variabel (V) dari immunoglobulin
(ig) dan segmen gen rantai berat (H) telah
menunjukkan peran dari stimulasi antigen
kronik pada patogenesis limfoma MALT.
Awalnya proses initergantung pada stimulasi
antigenik terus-menerus, dan pada akhirnya
menjadi otonom. Stimulasi antigenik kronik
pada akhirnya dapat berkembang ke arah
instabilitas genetik dengan abnormalitas
kromosom kemudian, menyebabkan trans-
formasisuatu klon sel limfoid normal menjadi
limfoma MALT. Abnormalitas genetik
adisional, yaitu mutasi/delesi p53 atau p16,
pada akhirnya mengakibatkan progresi ke
arah limfoma yang lebih agresif (Diffuse
large B-cell lymphoma) pada kurang dari
10% kasus. a'5
Sifat dari proses inflamasi Yang
mendasari pada pasien dengan limfoma
MALT tetap tidak diketahui pada sebagian
besar kasus. Suatu studi cohort di lnggris,
termasuk 369 pasien dengan limfoma
MALT, menunjukkan suatu prevalensi yang
signifikan (5%) dari tirotoksikosis autoimmun
dengan orbitopati tiroid, mendahului diag-
nosis limfoma MALT dengan median 17.5
tahun. Fada suatu studi casecontrol pros-
pekti{di ltali, suatu hubungan yang signifikan
ditunjukkan antara penduduk pedesaan,
paparan ke binatang peliharaan, dan riwayat
konjungtivitis kronik pada pasien dengan
limfoma MALT.4s
Patogen mikroba yang mendasari
proses inflamasi dan pada akhirnya memicu
akuisisi MALT juga memainkan peran penting
dalam tranformasi maligna dan ekspansi
klonal lanjutan limfoma. Diantara pasien
dengan limforna MALT primer, laporan
kasus tunggal telah menunjukkan adanya
hubungan dengan DNA Helicobacter pylori
dan Chlamydia pneumonia. Baru-baru ini,
Ferrari et al menunjukkan adanya hubungan
antara limfoma MALT dan infeksi C Psittaci
(Cp) pada pasien ltalia. DNA Cp dideteksi
dengan immunohistokimia dan analisis
PCR pada 80% dari 40 sampel limfoma.
Bahkan, DNA bakteri ditemukan pada 43o/o
sel mononuklear darah tepi pasien, tapitidak
pada donor yang sehat. 3'a'5
FAKTOR RESIKO
Beberapa faktor telah dihubungkan
dengan peningkatan resiko terjadinya lim-
foma, tetapi masih belum jelas peran apa
yang dilakukannya dalam perkembangan
limfoma sebenarnya. Faktor resiko tersebut
adalah sebagai berikut : 2'3'6
. Umur: resiko NHL meningkat dengan
bertambahnya umur
. lnfeksi :
> lnfeksi HIV
lnfeksi virus Epstein-Barr, salah satu
faktor etiologi mononukleosis
n lnfeksi H pylori, bakteri yang hidup di
traktus digestif
> lnfeksivirus hepatitis B atau hepatitis C
.
Kondisi medis yang merusak sistem imun
>> FNIV
> Penyakit autoimun
o Penggunaan terapi imunosupresif
(sering digunakan seteiah
31
MldA, Volume 37, Nomor.Supl. 2, November 2014 http://mka.fk.unand.ac. id/

transplantasi organ) keienjar lakrimal (10-15%) dan palpebra (10%).

,, Penyakit imunodefisiensi herediter 1.1.8

(ataxia telangiectasia)
. Paparan terhadap bahan kimia
> Pekerjaan petani atau pekerjaan
dengan paparan terhadap bahan
i{,eviseC Lrrropran Arirrricl't:r Lr'*rp!rotr-r*
tllassiiic;lir:n it{lAL Classificati*n}r
'I. l-euk*rni*s and Lymph*mas oi Li-eetl *rigin
{l'.rn lJ CL} 19.1{l+)

kimia toksik tertentu seperti pestisida, .{,,hrilo}rnt B<cl! :r;:ligrrandcs:

herbisida, atau benzene. {i } 5rn*il !-1,xrphnc1'tic ly*phonu
> Pewarna rambut iiii l{*irt' rr:ll isrrke rri;:
iii i] Ir-illi;rrlar lSrnphr-una,*
. Genetik : riwayat keluarga positif limfoma i i,,. ) L y r:phlpl;:s m ;:r:r, aiicl :nph*i:rl l_t,

STADIUM PENYAKIT (i ) \'f;rgin*! rnnu lr,::rphrma.

Ll. A*grrxs!,,.e B-*:ll nr*.lisnii!1i:icl*:
Penentuan stadium kanker sangat
penting karena akan menentukan terapi apa iii lliffu-re largr eell llxrr''irrir'rr*
yang akan diberikan dan kemungkinan remisi {ii} Ii*llirr!;r iarg* r'e}l ir.'n:rrhorl*
dan prognosisnya. Biopsi diperlukan untuk iii i1 \{*:ttl* r'r:li !it'n;rirrrr:r;r
mengelompokkan stadium limfoma. Workup iii, i Bur.liiti's !r,rnpirtr*r;l
sistemik yaitu darah rutin lengkap, tes fungsi {r, } Pl*riit*c_r,t*:rra / l'tl:el{:itr i:i

ginjal dan hepar, pemeriksaan darah tepi,

biopsi sum-sum tulang, rontgen thoraks, CT 3. l-eirkemia* ard Lymphorras of T-cell Origin
{Cl} 4 7+i
scan orbita, thoraks, dan abdomen. 7,8
,{. Indr:l*rt T<:*!l rrraligrulr1r-irrl;
Berdasarkan sistem stadium Ann-
{i} T-f LL
Arbor, limfoma yang terbatas di orbita i ) C uti:nlr:r-r.r. T-ceII ly"*rphl:T
disebut sebagai stadium l, keterlibatan
(i r;.l {Scarr,!
st,::dromr:.}
struktur sekitar (sinus paranasal, tonsil, dan
S. A*.*rcs,*!r,e T-*:ll rn*ligna:rdcr:
hidung) menjadikannya stadium ll. Stadium
(i) I'rrir'ir*r:ll T-rr:ll NI{L
lll adalah penyakit nodal abdominal dibawah
diafragma dan stadium lV merujuk pada { } An gil in m u:robl:rs tic T<-r:ll trr, r:rpli*rr ;
ii

keterlibatan yang tersebar dari satu atau lebi h iiii ) lnte*irti:l T-cell l_1*:rplrt-r*;r
lokasi ekstranodal (hepar, sum-sum tuiang iir'l rlrlult T-ALL
atau sistem saraf pusat) dan "E" digunakan l! H$ ClaEsific*tictr of NHL
ketika terdapat perluasan ekstranodal lokal 1. E-cell eapi;*nr:;
l,,i
(cth. lE, llE, lllE dan IVE). Tanda A adalah A. Fr*":rrxor F-rell Al-L
untuk tidak adanya gejala dan tanda B untuk
S. \!;'rhr rc S-ccll mrligr'i*rrcies:
demam (temperatur lebih tinggi dari 380 C,
keringat malam, dan penurunan berat badan {ii 3-c*lt CLL
yang tidak dapat dijelaskan lebih dari 10% {ii} f !asrrurr.arini,;
dalam 6 bulan terakhir. Mayoritas pasien {i ii,: Ii.r trxrrt:d *l marg ir'r;r I l}r*l I l1:'rr p }rr.r: na
(85%-90%) dengan limfoma orbita datang {ivi l.l*:ttlc e*ll llrnplr*:n::r
dengan penyakit terlokalisir (stadium l) & {i ) Fr:llit'rrhr h.*rphr::rt:r
keterlibatan nodal dilaporkan pada sekitar (r'i,} Diffl,tc li:tg* B-I*II l-i.rrpltor:ra
5% pasien. Pada berbagai seri kasus, 107o lvii) Ilurkitt's iyr:rplroxr*
hingga 15% pasien menderita penyakit yang ' {riii} 3-i:e!l prr:r:r-yclocytic lelrke ::ri*
telah mengalami penyebaran (stadium lV) {ir} L{*irf' crll li:rrkcrrri::
pada presentasi awal, termasuk keterlibatan
{ t ) Li,^i*;: hrrp latmtr'1' 5; I i'r:;!:'h xr * t
sum-sum tulang pada sekitar 5% pasien. 7'8 (ri! \'{r.rnucvtnid l}c'-'ll i_i,:rrph**ri.
l. 1-eell llecpl;rms
GAMBARAN KLINIS A. !-'re.::-rntr T-rr:tl ALL
Ii. \'i*hrrc T-r,:r!! i:i;:li*n*ni i{s:
Limfoma orbita dapat mengenai
i!i llt,*:t:ris *r*gic!,Jis
konjungtiva, kelenjar lakrimal, dapat diternLrkan
pada ciuktus nasolakrimal, ruang intrakonal atau
ekstrakonal. Lokasi asal lesi tersering adalah
orbita (40%), diil$ti ko4jungtiva (35%-40%),

32

iiii i{il-rr}i T-:,:!l Ii'rrifhiir:i;
(i!ii Artapri.lsli{ *t }i*li r.:r:ll !r,:rtpht:*r:r
iir') fr:ri*h$f*i T-.1:ll 1,,'*rgriillni;1, ;'ir:l
r;:l:;'ii!r:':
Iv i T- l* !i F rrlh'.:lF: x,t*..'r' tii
{r' i ; A;qrr:.i"",r,: :\iH r,i:i} li: riircrriii:
{'t'ii} T-cr:ll gru*irar!a: lv:npht:cr;fic
!r'uk*rlti*.
Mayoritas pasien datang Cengan ke-
luiiaiT massa konjungtiva berwarna pink
iS':%i, diikirti hiperemis konjungtiva t32%),
oraptcsis (27%J, massa palpebra atau
crbit* {1g9ti, penurunan r*isus daft ptosis
i6%i, dan diplopia (2%). Bilateraiitas iei"jadi
pada i0% hingga 15% kasus dimana 80
% ter.iadi s€ca;'a simultan sedangkan 20%
rilerupaKan kcndisi yang beruruian. Tanda
yang diternukan dapat berupa edema ja-
ringan lunak yang berasal dari konjungtiva,
paiil'ebra atau kelenjar iakrimal atau proptosis
karena tumor orbita. lnflamasi periorbita
dapat terjadi. Lesi konjungtiva umumnya
terdapat sebagai imfiltrat pink mobile pada
substansia propia ("salmon-pink paich"),
menyebabkan kemosis, hiperemis, dan iri-
tasi konjungtiva. Proliferasi limfoid orbita
dikarakteristik oleh massa kenyai atau padat
<ian ierpalpasi yang menyebabkan proptosis
pi'ogresif perlahan, kadangkala berkaitan
dengan edema periorbital, penurunan visus.
gangg{ran motilitas okular, dan diplopia.
Limfoma kelenjar lakrimal berasal di orbita
superior anterior, menyebabkan proptosis
bola rnata ke inferonasal. Lesi iirnfomatosa
palpebra umumnya ditemukan didermis atau
otat orbikularis palpebra superior dan cjapat
rnenyebabkan ptosis. a'7'6'e
Lokasi yang paling sering dari
penyebaran limfoma orbita adalah nodus limfa
{:}4%), kulit (19%), sumsum tulang (11%),
dan lirnfa (10%). Limfoma koniungtiva atau
orbita profunda memiliki resiko penyebaran
terendah (21% dan 24o/o masing-masing)
dibandingkan dengan kelenjar lakrimal atau
palpebra masing-masing. Lesi konjungtiva
memiliki tingkat survival yang tinggi secara
keseiuruhan diikuti orbita, kemudian pal-
pebra" Ekstensi lokal limfoma ke jaringan
subkutis disekitar mata, atau massa fossa
tei:rporalis juga berhubungan dengan resiko
yang meningkat secara signif!kan akan
penyebaran limfoma pada waktu kemudian.
Ardizal Rahman .'Diagnosis Dan Penatalaksanaan Limfoma Orbita
DIAGNOSIS
Evaluasi awal pasien dengan
limfoi'n= orbita memerlukan pemeriksaan
*ftaimologis yang telitidan sampling jaringan
l* ii kr: :: ii.l yang adekuat untuk diagnosis histopatologik.
Pen:iaian lanjut untuk siaging yang aku-rat
dan perencanean terapi termasuk anam-
nesis yang lengkap dan pemeriksaan
fisik" pemeriksaan laboratorium rutin, elek-
trofcresls prctein serum, LDH serum, B,-
mikrogiobu!in, rontgen thoraks, CT sca-n
thcraks, abdomen, dan pelvis, dan biopsi
sum-sum tulang. a'e'10
CT sean dan MRI dengan peningkatan
kcntras merupakat alat pencitraan rad iog rafi k
utarna dalam evaluasi proliferasi adneksa
ekuiar. Alat-alat tersebut membantu dalam
penilaian lokasi, ukuran, dan derajat infiltrasi
iimfoma a;-bita. Tampilan radlografik umum
dari lesi limfcici yaitu lesi berbatas tegas,
homogen, unifokal dari lsodensitas hingga
sedikit hiperdensitas, dan batas tepi yang
jelas, melekai ke struktur yang berbatasan
dan mendorongnya daripada menginfiltrasi
strukiur orbita tersebut. lnfiltrasi ke bola rnata
atau erositulang rnerupakan gambaran yang
jarang dari limfoma MALT.5'10'11
Pencitraan Positron Emission Tcrno-
grapiry (PET) dapat mernberikan nilai
tambahan dalam evaluasi lirnfoma orbita,
meskipun ser:sitivitasnya rendah (27%J da-
iam mendeteks! lesi orbita. Beherapa studi
teiah menunjukkan bahwa FET memiliki
sensitivitas yang lebih tinggi dibanding
CT scan daiam mendeteksi penyakit
metastasis (86% vs 72%) pada pasien
dengan limforna orbita. Pada 71% kasus,
penggunaan pencitraan PET disamping CT
scen dan MRI telah memberikan informasi
tambahan yang bermakna secara klinis yang
irienyebabkan "upstaging" dan perubahan
dalam manajemen pasien. a'5'12
GAMBARAN IIISTOPATOLOGIS
Sebagaimana pada semua bentuk lain
dari NH[-, menegakkan diagnosa limfoma
orbita sering sr.rlii cian lama karena tumor
berukuran sangat kecii pada kebanyakan
pasien. Diagnosa positif harus berdasarkan
pada pemeriksaan histCIlogik dari sampel
tumor yang rnemadai yang diperoleh dengan
biopsi orbita yang ukurannya cukup besar
untuk memungkinkan penentuan yang
33
MKA, Volume 37, Nomor.Supl. 2, November 2014
akurat dari penyakit limfoproliferatif menurut
klasifikasi WHO. Pemeriksaan histopatologis
terdiri dari pemeriksaan morfologik dari
proliferasi selular (pola arsitektur
gambaran selular), umumnya dikombinasi
dengan analisis imunohistokimia
molekular" a'5'7
Modalitas biopsi tergantung dari lokasi
anatomis lesi dan hubungannya dengan
bola mata. Biopsi dapat dilakukan pada
konjungtiva, lesi palpebra, massa orbita
atau kelenjar lakrimal. Jumlah jaringan yang
didapatkan dari biopsi orbita biasanya se-
dikit, sehingga klasifikasi histomorfologi
sering sulit dan imunohistokimia telah
menjadi bagian penting dalam menegakkan
diagnosis yang akurat. 578
Klasifikasi The Revised European-
American Lymphoma (REAL) dan WHO
telah meningkatkan diagnosis berdasarkan
pada karakteristik klinis, morfologik, imu-
nofenotipikal, dan sitogenetik, dan hal ini
telah menghasilkan deskripsi entitas baru
dan defenisi ulang dari penyakit-penyakit
yang dikenal sebelumnya. Menurut REAL,
subtipe limfoma yang tersering yang muncul
diorbita adalah limfoma sel-B zona marginal
ekstranodal (MZL). Ketika ditemukan dalam
hubungannya dengan permukaan epitel atau
organ kelenjar, limfoma diperkirakan berasal
dari mucosa-associated lymphoid flssue
(MALT). Dengan pengecualian dari sindrom
Sjogren kelenjar lakrimal, tidak terdapat
kondisi inflamasi atau agen infeksi orbita
yang mendahului yang telah dijelaskan.
Seperti yang diharapkan, limfoma tipe MALT
paling sering terdapat pada konjungtiva
dan, meskipun seseorang mungkin meng-
harapkan semua MZL munculdari struktur ini,
beberapa MZL orbita profunda nampaknya
tidak memiliki komponen konjungtiva.
Limfoma MALT dapat timbul dari kelenjar
lakrimal, yang mana berasaldari konjungtiva.
Limfoma orbita derajat rendah selebihnya
merupakan tipe yang kebanyakan ditemui
utamanya di nodal; limfoma folikular, smal!
B-lymphocytic lymphoma, dan yang jarang,
limfoma sel mantel. Diffuse large B-cell
lymphoma (DLCL) adalah tipe derajat tinggi
yang tersering. 4'8'e
Limfoma MALT (OAML) dikarakieristik
oleh suatu ekspansi populasi sel heterogen,
terdiri dari sel serupa sentrosit, monositoid,
dan plasmasitoid, dengan sedikit blast pada
zona marg inal yang men gel lin gi foli kel reaktif.
i destruksi tulang.
34
http://mka.fk. unand.ac. id/
Gambaran histopatologik patognomonik
yaitu "kolonisasi folikular"(infiltrasi sekunder
pusat germinal oleh limfosit maligna) dan
dan pembentukan "lesi limfoproliferatif' nrelalui
invasi struktur epitel sekitar oleh sarang-
dan sarang sel limfoma MALT. "Badan Dutcher",
pseudoinklusi intranuklear dari sitoplasma
eosinofilik yang positif periodic acid Schiff,
telah diamati pada malignansi limfoid derajat
rendah, terutama limfoma MALT dengan
diferensiasi plasmasitoid. Gambaran sitologik
sel-sel limfoma MALT serupa dengan sel-
sel marginal zone B-lymphoma. Sel-selnya
dapat lebih besar dari limfosit kecil, dengan
nuklei yang terlipat iregular. 8,e,11
DIAGNOSA BANDING
Limfoma memiliki lokasi yang khas
di orbita yang dapat membantu dalam
menegakkan diagnosis yang tepat. Lo-kasi
tersebut umumnya melibatkan kuad-ran
superior; secara spesifik kuadran super-
olateral. Terdapat beberapa penyakit sebagai
diagnosa banding limfoma orbita pada lokasi
tersebut y?itu : z's's'ts
. Abses : menunjukkan massa berisi cai-
ran yang tampak homogen pada CT scan
dengan lingkar tepi yang tegas.
. Limfoma : melekat pada stuktur yang
mengelilinginya dan umumnya tanpa
erositulang
. Pseudotumor : juga melekat ke struktur
sekitar dengan disertai infritrasi dan retikulasi
jaringan lemak retrobulbar. Pa-da MRl,
sinyal T2 yang hipointensitas membantu
dalam membedakan dengan tumor lain.
.
Sarkoidosis : merupakan inflamasi
granulomatosa nonkaseosa. Umumnya
disertai manifestasi ekstraokular seperti
granuloma paru. Terdapat infiltrasi difus
struktur orbita dan penebalan dural.
. Dermoid : terletak pada garis sutura dan
komposisinya berlemak dan terdapat
erosi tulang. Lesi kistik ini memiliki den-
sitas yang berbeda pada CT scan dan
intensitas yang berbeda pada MRI
dengan massa jaringan lunak.
. Metastasis : jarang dan terutama ber-
asal dari payudara, paru atau kulit.
Hiperintensitas pada sinyal T2 MRI dan
massa heterogen yang tegas merupakan
gambaran yang khas. Dapat terjadi
 Ardizal Rahman .'Diagnosis Dan Penatalaksanaan Limfoma Orbita
. Tumor kelenjar lakrima! " dapat jinak atau
maligna. Karsinoma rnemiiiki intensitas
sinyai heterogen pada gambaran T1
,lan T2. Remodelling siruktur tuiang dan
Kaisifikasi pungtata k*dangkela dapat
terlihat.
TATA LAKSANA
Feberapa kriteria mayor liarus diper-
tirnbangkan pada penilaian awal penyaklt
untuk *ienentukan terapi optimal secara
j*ias, yaitu : {1) subtipe hisiopatolcgik
iiiriforna, nrenurut klasifikasi WHC; {"2')
perluasan penyakit, di da!am Can eji ruar
regio nerickular; {3) faktor prognostrk .vang
berhu*ungan ilengan penyakit dan casien;
dan (4) dampak limfoma orbiia pada mata
cian fungsi visual.a'7'10
Berbagai mccjalitas terapi kon-
vensional dapat diterapkan uniuk limfoma
orbita, termasuk agen tunggal atau kornbinasi
reg men kemoterapi, rad ioterapi, dan anti bad i
i
anti-e D20 monoklonal atau irnunoterapi
inicr,r*rcn. Baru-baru ini, beberapa piiihan
iain teiah diajukan, sepedi terapi anti-C
psitta*i antibiotic dan kebijakan observasi.
i,5,14,1 5
RADIOTERAPI.
R.adioterapi merupakan terapi limtoma
orbiia dlmana efikasi dan toksisitas
jangka intermediet dan panjang telah
banyak dilaporkan. Tanpa meiihat subtipe
histopatoiogik limfoma, limforna MALT dan
:imf*rna derajat i'endah atau tinggi, radio-
te:"ap! menghasilkan tingkat kontrol yang
sangat tlnggi dar! area oftalmologis dengan
tlrrgkat kontrol iokal dari 86% hingga 100%,
dan tingkat rekurensi lokal antara 0?l dan
15%. Hasil yang nampak sangat baik ini
harus diinterpretasikan dalam 2 sudut pan-
dang. Pertama, radioterapi d!hubungkan
t*kslsitas yang terdiri terutama dari reaksi
kutaneus atau konjungtlva yang segera dan
komplikasi akhir seperti katarak, xeroftaimia,
glar-;koma dan retinopati iskemik. Kedua,
reku rensi metastasis seielah rad ioterapi tela h
diiaporkan pada 6% hingga 50% pasien,
cie ngan suatu r*ta-rata tingkat rekurensi
nretastsies sebesar 17ah. 2'4 5'15
Secara umum, dosis radioterapi 30
Gy direkomendasikan pada limfoma derajat
rendah dan 40 Gy pada limfoma dera.jat
intermediet. Pada kebanyakan iaporan,
radioterapi orbita dosis moderat (Cth. 30 Gy
dalam 15 fraksi selama 3 minggu, hingga
35 Gy dalan: 20 fraksi selanna 4 minggu)
sangat efekiif dalam eradikasi limfoma orbita
terlokaiisir, urilumnya diberikan melalui
sepasa*g m*iaidari portal photon. tz,r+,ts
Katarak adalah komplikasi radiasi pada
orbita. Ketika dosis pada lensa melebihi 15
Gy, iereiapat kemungkinan terjadinya katarak
sebesar 50?1,. Waktu terjadinya katarak
adalah 3 hingga I tahun setelah radiasi.
Komplikasi radiasiyang lain pada mata yaitu
sindram dry eye dan glaukoma. Rekurensi
okular sering terjadi, dan kebanyakan pasien
menciei"ita penyakit CNS dalanr 14 hingga 84"
bir lan. i*ag ipu la, banyaknya efek sampi ng dari
raCiasi telah Ciamati berupa pembentukan
ketarak, i"etinopati radlasi, neuropati optik,
sindrom dry eye, dan defek epitelial kornea
yang mema*jang. Bagaimanapun, seri
kasus lain tidak mencatat adanya komplikasi
radioterapi setelah follow-up selarna 24
hingga 140 bulan. 7'14'15
RaCiasi seluruh otak dahuiu pernah
nrenjadi terapi utama limforna. Suatu
trial fase il, multicenter, prcspektif yang
memeriksa rac!iasi seluruh otak (40cGy
dengan booster 20 cGy pada turnor) pada
41 pa*ien dengan lirnfonra. Tingkat respons
sebesar 90%, tetapi 68% pasien mengalami
relaps ddngan survival median hanya selama
11.6 buian. Radiasi seluruh ct*k profilaktik
pada absennya penyakit CNS yang tercatat
dapat diindikasikan, karena hringga 85%
pasien akan menderita limfoma CNS.
Bagaimanapun, tidak terdapat bukti yang
cukup untui.. mengevaluasi manfaatnya. z,e'ts
Kontrcl lokai jarrgka panjang iimfcnra
arbita dapat dicapai dengan terapi radiasi.
Sekitar 85% pasien yang ditenapi orbita
dapat terkontro!. Resiko relaps metastasis
berkaitan d*ngan gambaran histopatologi.
Pasien deng*n limfoma keci! difi"rs atau sel
beser memiiiki relaps sistemik yang lebih
linggi dibanding limfoma lim.fositik kecil. 3'5'e
KEMOTilRf\Pi"
Lirn{*ma cl'bita yang teiah metastasis
diterapi der:g*n kerrioierapi. Terapi yang
terdiri dari kerncte:"api agen tunggal seperti
chlorambucil atau fludarabine untuk
iimfoma derajat rendah dan kemoterapi
korn b i nasi seperti siklofosfamid, doxoru bicin,
35
MKA, Volume 37, Nomor.Supl. 2, November 2014
vincristine, dan prednison (CHOP) atau
protokol mirip-CHOP untuk limfoma derajat
tinggi. Pada beberapa pasien, profilaksis
neurologis dilakukan dengan cytarabine
atau methotrexate intrathecal. Pada pasien
usia lanjut diberikan kombinasi imunoterapi
rituximab (antibodi anti-CD20 monoklonal)
dengan kemoterapi siklofosfamid, adri-
amycin, vincristine dan prednisolon
(R-CHoP;. t'o''''o
EKSISI BEDAH DAN KEBIJAKAN OBSE.
RVASI.
Dapat terdiri dari eksisi komplit tumor,
terutama pada kasus tumor kelenjar la-
krimal, dimana lesi berkapsul dapat diambil
seluruhnya. Beberapa publikasi telah
melaporkan total B0 pasien tanpa terapi
pelengkap, dan khususnya tanpa radioterapi,
dilakukan setelah eksisi bedah. Beberapa
studi ini menunjukkan bahwa rekurensi lokal
terjadi lebih sering setelah eksisi bedah
simpel daripada setelah radioterapi. Data
tersebut menunjukkan bahwa investigasi
lanjut diperlukan untuk mengevaluasi ke-
bijakan observasi setelah eksisi bedah total
komplit dari limfoma. 4,5'10
IMUNOTERAPI.
lmunoterapi limfoma orbita terrnasuk
IFN dan rituximab, tetapi beberapa data
telah dipublikasikan mengenai kedua mo-
dalitas ini. Blasi et al melaporkan 5 pasien
dengan limfoma MALT konjungtiva yang
diterapi dengan 1.500.000 lU IFN yang
diinjeksi secara subkonjungtiva intralesi 3
kali serninggu selama 4 minggu. Respons
komplit didapatkan pada semua pasien.
Empat pasien tidak memiliki tanda rekurensi
lokal (rentang follow up 12-36 bulan) dan
1 pasien mengalami rekurensi setelah 11
bulan dan progresi sistemik dari limfoma.
Begitupun, beberapa data telah dilaporkan
pada pasien dengan OAL yang diterapi
dengan rituximab. Rituximab adalah antibodi
anti-CD20 monoklonal yang telah digunakan
secara luas pada terapi NHL sel B, tunggal
atau dalam kombinasi dengan kenroterapi.
Berbagai mekanisme efektor untuk rituximab
telah dilaporkan . sitolisis tergantung
komplemen, sitotoksisitas dimediasi sel
tergantung antibodi, induksi apoptosis sel
B yang dipicu mAb, inhibisi proliferasi sel,
36
http://mka.fk. unand. ac. id/
efek sinergestik dengan agen sitotoksik,
dan interferon. Rituximab dengan kombinasi
kemoterapi memicu suatu manfaat yang
signifikan dibanding dengan kemoterapi
saja dalam hal tingkat respons, survival
bebas progresi, dan survival keseluruhan
pada pasien dengan limfoma sel B besar
dan folikular. Rituximab memicu respons
keseluruhan dan komplit sebesar 70o/o dan
42o/o,masing-masing pada pasien dengan
limfoma MALT yang relaps. a,5'12
Terapi antibiotik Anti-C psittaci.
Suatu pendekatan terapi baru, terutama
NHL konjungtivaterapi antibiotik anti-C
psittaci- baru-baru ini telah diajukan. Seperti
yang telah sebelumnya disebutkan, Ferreri
et al menunjukkan suatu hubungan antara
C psittaci dan limfoma orbita pada pasien
limfoma sel B zona marginal yang positif C
psittaci yang diterapi dengan doxycycline.
Terjadi remisi komplit pada 2 dari I
pasien. Sebaliknya, Grunberger et al tidak
menernukan efek terapi dari terapi antibiotik
buta pada 11 pasien dengan limfoma
MALT. Karena jumlah pasien yang sedikit
dan hasil yang heterogen, terapi antibiotik
antichlamydia tidak dapat dianggap sebagai
terapi standar untuk limfoma orbita. 4'5'e
PROGNOSIS
Prognosis pasien de ngan limfoma
orbita umumnya baik (tingkat survival kese-
luruhan 5 tahun antara 50% dan 94%)
dengan proporsi yang tinggi dari penyakit
yang terlokalisir, perjalanan klinis yang
lambat, interval bebas penyakit yang lama,
dan tingkat mortalitas rendah yang berkaitan
dengan limfoma. Pada banyak seri kasus,
lokasi primer nonkonjungtiva, stadium pe-
nyakit lanjut, keterlibatan nodus limfe,
usia lebih tua dari 60 tahun, terdapatnya
gejala B, dan peningkatan level LDH serum
merupakan faktor prognostik negatif pada
pasien limfoma orbita. 3'a
Lokasi presentasi primer limfoma orbita
nampak berhubungan dengan resiko untuk
keterlibatan sistemik. Secara umum, lokasi
primer konjungtiva berhubungan dengan
resiko terendah (20%), orbita dengan resiko
intermediet (35%), dan palpebra dengan
resiko tertinggi (65%) dari resiko metastasis.
A7
 Ardizal Rahman .'Dlagnosis Dan Penatalaksanaan Limfoma Orbita

Hubungan antara gambaran histopa-
tologik dan survival masih kontroversial.
Suatu penelitian besar dari Rumah Sakit
I'ulata Moorfield dan Rumah $akit st.
Bai'tholornevr mengklaslfikasikan
slen nnenurut klasifikasi REAL
rnarilinal zone lymphama {MZL}, diffuse
rn p h o p I a s m a cyt i c/ I y m p k o p I a s nt a c ytc i d
! j'
lym-p*arna (LPL), follicular lymphorna (FCL),
dl,fsse large B-cett iymphoma {DLCL) dan
tipe lain. MZL terdapat pada 437o kasus, dan
72% terjadi di konjungtiva atau retroorbita.
Tingkat survivai penyakit tertentu untuk 5
tahrin pada MZL adalah 87%" LPL terdapat
212 pa- pada23% kasus dan memilikitingkat survival
menjacli penyakit tertentu untuk 5 tahun sebesar 78%.
Frekuensi FCL adalah 14ok, dan DLCL 10%
dengan tingkat survival penyakit tertentu
untuk 5 tahun masing-masing sebesar 45o/o
dan 42olo. 4'5 10

DAFTAR PUSTAKA 9. Bhaitacharyya PC, Bhattacharyya AK, Talukdar

R. Primary Orbital Lymphoma. JAPI 2003; 51:
1. Nutting CM, Jenkins CD, Norion AJ, 1'116-8.
Cree l, Rose GE, Plowman FN. Primary
Crbital Lymphoma. The HemetolJ 2C02; 10. Eckardt AM, Lemounci J, Rana M, Gellrich NC.
3: 14-6. Orbital Lymphoma: Diagnostic Approach and
Treaiment Outcorne. \fforld J of Surgical Oncol
2. Knapp C, Vaidhyanath R, Brown L, Sampath R.
2013;11:73:1-6.
Orbital Lymphoma. ln: Surgical Atlas of Orbitai
Diseases. New Delhi: Jaypee Broihers tvledica!
11 " Das S, ttilurthy R, Naik tu1, Honavar SG, Vemuganti
Publishers (P) Ltd. 2008: p. 146-50
G, Reddy VA. Orbital Lymphoma: Clinica!
Profile and Treatment Outcomes. AIOC 2009
3 American Academy of Ophthalmology.
Proceedings. OrbiV Plastic Surgery Session-|.
Lymphoprolifertive Disorders. ln: Orbits, Eyelids, 403-5.
and Lacrimal System. San Francisco: American
Academy of Ophthalmology. 2011: p. 79-85.
12. Gaiieni P, Polito E, Leccisotti A, Marotta G, Lasi
S, Eigazzi C, Bucalossi A, Frezza G, Lauria F.
4. Stefanovic A, Lossos lS. Extranodal marginal Localized Orbital Lymphoma. Haernatologica
zone lymphoma of the ccular adnexa. Blood 1997;32:,136-9.
2009; 1 1 4: 501 -1 0.
13. Priego G, Majus C, Climent F, lrluntane A. Orbital
5. Decaudin D, de Cremoux fl SaiomonAV Dendale Lymphoma: imaging features and differential
R, Le Rouic Ll-. Ocuiar Adnexai Lumphoma:
diagnosis. lnsights lmaging 20412; 3. 33744.
A Review of Clinicopathoiogic Features and
Treatment Options. Blood 2006; 108: 1451-60.
14. De Cjcco L, Cella L, Liuzzi R, Solla R, Farella
A, Punzo G, Tranfa F, Strianese D, Conson M,
6. Anseli S, Andjamesarmitage. Non-Hodgkin Bonavoionta G, Salvatore M, Pacelli R. Radiation
Lymphoma: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Therapy in Primary Orbitat Lyrnphoma: A Single
Proc. 2005;80(8):'l 087-97. lnstitution Retrospective Analysis. Radiation
7. Yadav BS, Sharma SC. Orbital Lymphoma: Role Oncol 2009;4:60; 1-6.
of radiation. lndian J Ophthalmol 2009;57:91-7. 15. Lau FIY Chua ET, Yang TL, Chua EJ. Orbital
8. Rey PC, Perez EM, Gonzales F. Orbital Lymphoma: Results of Radiation Therapy. Ann
Lymphomas. Presentation of Nine Cases. Arch Acad Med Singapore 1998;27: 474-7.
Soc Esp Oftalmol 2008; 83:95-104.

37