Journal Reading

Syphilis: presentations in general medicine

OLEH
ATIKA SHALHI 1110311003

PRESEPTOR
Dr. dr. Satya Widya Yenny, Sp.KK(K), FINSDV, FAADV

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2017

1
ABSTRACT

Syphilis is caused by the spirochete bacterium Treponema pallidum and can be transmitted

both sexually and from mother to child. T pallidum can infect any organ and produces a

clinical disease with a relapsing and remitting course. It is not hard to see, therefore, why it is

often described as the great mimic. In this review, we provide an update of modern syphilis

epidemiology, clinical presentations, and testing and treatment strategies.

Pengantar

Sifilis disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum bagian jenis pallidum. Motil, gram

negatif ini dapat ditularkan secara seksual dan dari ibu ke anak, dan dapat menyerang hampir

semua organ atau struktur dalam tubuh manusia. Penyakit sistemik, ditandai klinis relaps dan

remisi. Presentasi yang dilakukan oleh Sir William Osler menyebut sifilis 'great imitator' dan

dengan kejadian sangat meningkat penyakit sifilis dalam 15 tahun terakhir, menjelaskan

pentingnya untuk dokter umum.

Epidemiologi

Sifilis muncul di Eropa setelah tahun 1492 menyusul kembalinya Columbus dari New World,

meskipun kehadirannya di Eropa sebelum kembali masih diperdebatkan. Temuan ilmuwan

dari data analisis urutan gen dari subspesies dan strain T pallidum masih pro dan kontra

dengan teori 'Columbian'. 1,2 Tidak peduli asal, sifilis menyebar dengan cepat melalui Eropa di

abad ke-15. Pada akhir masa pemerintahan Ratu Victoria, sekitar 1:10 orang dewasa yang

aktif seksual di London yang diperkirakan terinfeksi, meskipun prevalensi pasti tidak
3
diketahui sampai penjelasan tes serologi pertama oleh AugusteWasserman pada tahun 1906.

Insiden di Inggris sangat menurun setelah meluasnya penggunaan penisilin pada awal 1950-

2
an. Sayangnya, 15 tahun terakhir terjadi peningkatan 10 kali lipat kasus, dilaporkan 4317

infeksi baru pada tahun 2014 - yang tertinggi selama lebih dari 40 tahun. Kenaikan ini

didominasi kalangan laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki (MSM), yang

jumlahnya 80,6% kasus. 4 Data surveilans menunjukkan bahwa secara umum, salah satu dari

MSM kulit putih berusia 25-34, tingginya jumlah pasangan seksual, seks tanpa kondom,

penggunaan narkoba dan penggunaan aplikasi jaringan sosial untuk untuk menemukan

pasangan seksual. Sekitar 40% koinfeksi dengan HIV-1. 5 Selama periode yang sama,terjadi

penurunan 16% dalam kasus perempuan dari 317 di 2003-265 pada tahun 2012.

Tahun 2011, kejadian keseluruhan sifilis kongenital di Inggris adalah 0,0025 / 1.000

kelahiran. Kasus didominasi kalangan perempuan tidak mengakses layanan kesehatan karena

hambatan budaya dan deprivasi sosial. 6

Presentasi klinis

Perjalanan klinis sifilis merupakan tahap klinis yang dimulai 9-90 hari (21 median) setelah

kontak langsung dengan lesi infeksi (Gambar 1).

Sifilis primer

Sifilis primer ditandai dengan papula pada titik masuknya bakteri yang memecah menjadi

ulkus (chancre). Meskipun klasik anogenital, bisa dapat di mulut (30% kasus ditularkan

melalui kontak orogenital), rektum, leher rahim atau klinis lokasi 'tenang'. Ulkus biasanya

tanpa rasa sakit, diameter 0,5-2 cm, tegas, dan berhubungan dengan daerah limfadenopati

(Gambar 2). Biasanya sembuh selama periode 4-6 minggu. Presentasi atipikal dengan ulkus

multipel atau nyeri dapat terjadi, terutama dalam koinfeksi HIV-1. 7 Diagnosis banding yang

penting adalah virus herpes simpleks dan lymphogranuloma venerum.

3
Sifilis sekunder

Tahap sekunder infeksi dimulai 4-10 minggu setelah ulkus sembuh, meskipun sangat

bervariasi dan tahap primer dan sekunder dapat bersamaan. Ciri nya adalah ruam

makulopapular (terlihat pada 50-70% pasien) yang terdapat di telapak tangan dan telapak

(Gambar 2). 8 Tanda-tanda dan gejala lain yang dijelaskan pada Tabel 1. Ruam dan lesi

lembab pada sifilis sekunder akan menular.

4
Sifilis laten

Jika tidak ada pengobatan, sifilis sekunder dalam waktu tiga bulan, menjadi laten dan tidak

menular. Kekambuhan klinis mungkin terjadi selama yang dua tahun pertama laten (awal

penyakit laten), tetapi jarang terjadi selanjutnya (akhir penyakit laten).

Sifilis tertier

Setelah tahap laten (biasanya 15-30 tahun), tanda-tanda dan gejala infeksi tersier dapat

terjadi. Sekarang jarang karena prevalensi lebih rendah dibandingkan dalam 15-30 tahun

yang lalu dan meluasnya penggunaan treponemocidal dan treponemostatic (penisilin,

tetrasiklin, makrolida, sefalosporin) untuk infeksi. Penyakit tersier biasanya dibagi menjadi

penyakit yang berbentuk guma (yang paling umum), kardiovaskuler dan neurologis.

Kerusakan yang dalam dalam dan merusak gumma dapat terjadi pada setiap organ tetapi

terutama mempengaruhi kulit dan tulang. sifilis kardiovaskular terutama mempengaruhi aorta

katup dan aorta assenden paling sering menyebabkan dilatasi aorta dan regurgitasi. fitur

neurologis dibahas di bawah ini.

5
Gambar 2. gambar klinis pasien dengan sifilis awal. foto klinis pasien dengan sifilis awal: a) ruam
makulopapular khas di dada; b) kulit dengan ruam sifilis sekunder; c) penis chancre.

Keterlibatan Neuro

Keterlibatan neuro dapat terjadi pada setiap fase sifilis. Selama tahap awal sifilis, meninges,

pembuluh darah, saraf kranial (terutama II dan VIII) dan mata yang paling sering terkena.

Pada tahap tersier, bentuk yang paling umum melibatkan otak dan sumsum tulang belakang.

Setiap bentuk memiliki karakteristik tertentu (Tabel 1). Semua pasien yang diduga sifilis dan

adanya gejala neurologis harus melakukan pemeriksaan neurologis lengkap. 9

6
Pengujian

Tes serologi dapat digunakan untuk mendiagnosa semua sifilis. terdiri dari treponemal test

(TT) seperti Treponema pallidum partikel aglutination (TPPA) assay atau IgM / IgG enzyme

immunoassay (EIA) dan non-treponemal (anticardiolipin) (NTT) seperti rapid plasma reagin

(RPR) atau venereal disease research laboratory (VDRL) tes (NB VDRL ada

tersedia secara luas di Inggris). 10 TT sering menjadi positif (dari dua minggu setelah infeksi)

dan biasanya tetap positif selamanya. NTT dilakukan kuantitatif dan digunakan untuk

memantau respon pengobatan. Stadium penyakit bila titer yang lebih tinggi dikaitkan dengan

lebih aktif (awal) infeksi dan titer yang lebih rendah menunjukkan infeksi laten atau yang

7
sebelumnya diobati. NTT positif palsu (kehamilan, vaksinasi baru-baru ini, penyakit

autoimun) dan negatif palsu (di titer yang sangat tinggi karena fenomena prozone). Hal ini

juga penting bahwa NTT mungkin negatif pada infeksi primer awal.

Ada dua algoritma pengujian digunakan disebut 'konvensional' dan 'reserve'. Algoritma

reserve digunakan di Inggris dan dimulai dengan EIA diikuti dengan konfirmasi dengan TT
11
(TPPA). Tahap penyakit ini kemudian dinilai dengan titer RPR. Metode ini memiliki

keuntungan dari tes skrining automatable (EIA) tetapi dapat memiliki nilai prediksi positif

yang lebih rendah pada populasi prevalensi rendah. Infeksi treponema lain (frambusia, pinta,

bejel) adalah serologis tidak jelas dari sifilis kelamin. Tes serologi dapat dilakukan pada

cerebrospinal cairan (CSF). NTT positif sangat spesifik untuk neurosifilis TT negatif pada

sampel CSF dengan jumlah sel darah merah diabaikan (kontaminasi darah yang terlihat dapat

menyebabkan hasil positif palsu) secara efektif tidak termasuk neurosifilis. Dalam

pengobatan genitourinari (GUM) klinik, sifilis primer dan sekunder juga dapat didiagnosis

dengan identifikasi langsung dari T pallidum menggunakan mikroskop darkground (DGM)

atau polymerase chain reaction (PCR). 10 Dengan kondisi yang optimal, DGM dapat memiliki
12
sensitivitas 80%. Karena kontaminasi oleh treponema komensal, seperti Treponema

denticola, spesifisitas dari DGM untuk lesi oral dan rektal rendah. T pallidum PCR memiliki

sensitivitas khas tinggi (80-100%) dan spesifisitas (92,1-99,8%). 13

Manajemen

Pasien dengan tanda-tanda atau gejala sifilis harus dirujuk. Pengobatan antimikroba yang

disarankan pada sifilis juga dijelaskan dalam pedoman pengobatan nasional. 9 Pertimbangan

manajemen dasar adalah sebagai berikut.

8
> Benzilpenisilin (penisilin G) adalah pertama digunakan untuk mengobati sifilis pada tahun

1943 dan penisilin pengobatan lini pertama untuk semua fase sifilis. Pada pasien dengan

alergi, doxycycline dan ceftriaxone pengobatan alternatif.

> Pasien dengan sifilis berada pada risiko infeksi menular seksual lainnya (IMS). Riwayat

seksual penuh harus di skrining, termasuk tes HIV sebagai upaya pengurangan sehingga

adanya keberhasilan dalam pengobatan.

> Pasien harus menjauhkan diri dari kontak seksual selama dua minggu setelah pengobatan

untuk sifilis dini. Semua kontak seksual dalam tiga bulan terakhir harus dihubungi dan diuji.

> Pasien yang terinfeksi HIV-1 dengan jumlah CD4 <350 sel / ml dan / atau RPR titer ≥ 1:32

mungkin pada peningkatan risiko keterlibatan neurologis.

> Pasien dengan penyakit simptomatik harus memperingatkan tentang reaksi Jarisch-

Herxheimer (JHR) sebelum pengobatan. JHR adalah penyakit demam akut biasanya dimulai

12 jam setelah perawatan dan selesai 12 jam kemudian. Khusus pada kehamilan dan pada

pasien dengan keterlibatan neurologis atau kardiovaskular. Steroid dapat diberikan sebelum

dan selama beberapa hari pengobatan sifilis neurologis dan kardiovaskular. Dalam

kebanyakan kasus, beristirahat dan pemberian paracetamol.

Resistensi Antimikroba

Meskipun lebih dari 70 tahun digunakan, T pallidum tetap sensitif terhadap penisilin.

Azitromisin terbukti pengobatan yang efektif untuk penyakit awal dalam dua uji coba

terkontrol secara acak. Sayangnya, 60-80% dari T pallidum strain di Inggris tahan macrolide

sehingga tidak dapat digunakan secara efektif. Belum ada keterangan resistensi tetrasiklin di

T.pallidum .

9
10