Pengkajian

Kasus :

Ny.G (51 tahun) dirawat di ruangan ICU karena penurunan kesadaran. Keluarga pasien
mengatakan 17 jam sebelum masuk RS, pasien merasakan nyeri kepala hebat disertai tekanan
darah yang meningkat secara cepat. Keluhan disertai dengan muntah sebanyak 3 kali.
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung coroner.

Hasil pengkajian menunjukkan : GCS E1M2V, kesadaran spoor. Terdapat penumpukan

secret berwarna kuning kecoklatan. Auskultasi paru : ronchi pada lapang paru kanan dan kiri.
Pupil : Kanan 3+/ kiri 2+. Refleks Babinski + (ekstensor). Terdapat iritasi pada bibir, bibir
tampak kering dan berdarah.

TTV
TD : 169/95mmHg
HR : 99x/mnt
S : 38 ͦ C
RR : 22x/mnt on ventilator dengan mode SIMV (PS+PC)
PEEP 5cmH2O
RR setting 10, PC 15, PS 15, I:E rasio : 1:2
Hasil Pemeriksaan Hematologis :
HB : 17,5 g/dl
Hematokrit : 52%
Leukosit : 17,7 x10/uL
Trombosit : 314 x10/uL
Eritrosit : 6,42 x10/uL
Natrium : 142 mEq/L
Kalium : 4,20 mEq/L
Clorida : 99 mEq/L
Pasien Mendapat kan terapi :
Oral : Amlodipine 1x10 mg, Candersartan 1x16 mg, Hydrochlorothiazid 1x50 mg, Sukralfat
3x15 cc, Clonidine 3x0,15 mcg
Nabulizer : Combivent
IV : ceftriaxone 1x2 gr, Omeprazol 2x40 mg, Citicolin 2x250 mg, Manitol 2x125cc, Asam
traneksamat 3x500 mg, Paracetamol 3x1 gr.
Identitas Pasien
Nama : Ny. G
Usia : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. Kramat Jaya 5 No. 2
Suku/ Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk RS : 26 september 2020
Tanggal Pengkajian : 26 september 2020
No Rekam Medis : 10202718
Diagnosa Medis : Hipertensi

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 54 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
Riwayat Kesehatan
• Keluhan utama
pasien merasakan nyeri kepala hebat, disertai tekanan darah yang meningkat secara
cepat. Keluhan disertai dengan muntah sebanyak 3 kali.
• Riwayat Apendektomi
hipertensi dan penyakit jantung coroner.
• Riwayat Penyakit sekarang
memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung coroner.
Primary Survey
Airway
Tingkat kesadaran : spoor (E1M2V)
Pernafasan : ronchi pada lapang paru kanan dan kiri.
Benda asing di jalan Nafas : secret +
Pupil : Kanan 3+/ kiri 2+. Refleks Babinski + (ekstensor).
Hembusan Nafas :+
Auskultasi paru : ronchi pada lapang paru kanan dan kiri.
Breathing
Jenis pernafasan : snoring (-), Gurgling (-), Stridor (+)
Frekuensi pernafasan : 22x/mnt on ventilator dengan mode SIMV
Hembusan Nafas :+

Circulation
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : spoor
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada perdarahan
Nadi Radial/carotis : Teraba
Akral Perifer : Hangat
Pulse : 99x/menit
Blood Preasure : 169/95mmHg
Disability
Pemeriksaan Neurologis
Refleks Babinski : + (ekstensor).
Terdapat iritasi pada bibir, bibir tampak kering dan berdarah.

Data Penunjang.
Hasil Nilai Normal Intrepretasi
HB : 17,5 g/dl 12-16 g/dL
Hematokrit : 52% 40 – 50 %
Leukosit : 17,7 5,0 – 10,0 x103/uL
x10/uL 150 – 400x10/uL
Trombosit : 314 4.5-5.5 x106/uL
Hematologis x10/uL 135 – 145 mEq/L Alkalosis
Eritrosit : 6,42 3,5 – 5,0 mEq/L Metabolik Murni
x10/uL 94 – 111mEq/L
Natrium : 142
mEq/L
Kalium : 4,20
mEq/L
Clorida : 99 mEq/L