SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Selaku Orang tua/Wali dari :

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………..
Prodi : D-III Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya
NIM : ………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan :

1. Mengijinkan anak saya untuk mengikuti praktek Klinik Keperawatan Jiwa di Rumah
Sakit Jiwa Menur Surabaya
2. Bersedia menanggung segala risiko yang terjadi pada saat pelaksanaan Praktik yang
akan dilaksanakan oleh Prodi D III Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya pada :
a. Tanggal : 26 April 2021 s/d 30 Mei 2021 (setiap mahasiswa dinas
selama 10 hari dengan memperhatikan protocol kesehatan, Jadwal terlampir)
b. Tempat : Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, Bulan 2021

Orang Tua/Wali

Materai Rp. 6.000,-

……………………………………………
(Nama lengkap)