Data Umum

Nama : Tn. Y
Usia : 66Tahun
JK : Laki-laki
Diagnosa : Ulkus Diabetikum
DPJP : Dr. M. Arzan
Ruang : HMM.NSS.1/6.28/III
No. RM : 00056822
Tanggal Skrining : 20 April 2019

Assasment Gizi

Indikat Data Standar Pembanding Interpretasi

or
CH CH.1.1. Data Personal
 Umur : 66 tahun
 Jk : laki-laki
 Pekerjaan : pensiunan
 Sudah pernah
mendapat edukasi
gizi.
 Diagnosis : Diabetes
Melitus, sejak 2017
CH.3.1. Riwayat Sosial
 Beragama islam
 Tinggalberdua
bersama istrinya.
CH.2. Riwayat Medis
 Penyakit dahulu :
Pernah Hemodialisa 2
bulan yang lalu namun
tidak diteruskan karena
mengaku sulit bangu
setelahnya, Hipertensi,
Kolestrol Tinggi
CH.2.1
 Keluhan: tidak nafsu
makan dan minum,
serta sakit bagian
perut.
FH FH.1.2.2. Asupan Makanan
dan zat gizi
 Pola Makan/ Frekuensi
= 3x makan utama jika
 dirumah.
 Kesukaan makan :
pisang rebus, telur
rebus, singkong rebus,
sukun.
FH.3.1. Pengobatan
Ketika darah tinggi sering
konsumsi Captropil
FH.1.2.2 Energi :1815 kkal
 Hasil Recall 1 x 24 Protein : 68 gr
jam Lemak : 50 gr Hanya 4%
 Energi : 84 gr KH : 272 gr Hanya 4%
 Protein : 3,1 gr Hanya 4%
 Lemak : 2,3 gr Hanya 7% kurang
 KH : 21 gr dari kebutuhan

AD  LILA : 25 cm (bb: 53kg) %LILA : 81% Gizi kurang

 Ulna : 24,5 Cm
 Perkiraan TB = 97,252
+ (2,645 x 24,5) = 162
cm
 IMT = 20,2
IMT konsensus DM Status gizi :
18,5 – 22,9 Normal

BD  Gds : 441 g/dl  Gds <140 g/dl  Tinggi

 Leukosit ; 28.000
 Ht : 19%
 Albumin : 2,1
 Leukosit = 3200-  Adanya infeksi
10.000
 Ht = 40% - 54%  Hipoalbuminari
 Albumin = 3,5 -5,5 a
( KEMENKES, 2011)

PD  Tekanan Darah = (JNC 7) o Tekanan darah

110/70 mmHg TD normal : <120 dan normal
 Nadi = 80x/ menit <80 o Nadi normal
 Respirasi = 20x / menit Prehipertensi : 120-139 o Respirasi
 Suhu = 36⁰C dan 80-89 normal
 Mual perut kembung Hipertensi I : 140-159  suhu normal
 Tidak nafsu makan dan 90-99
Hipertensi II : >160 dan
>100
(Kemenkes, 2011)
Suhu tubuh : 36 – 37.5 C
Nadi : 60 – 100x/menit
 Pernafasan 16 –
20x/menit
CS.1.1. Estimasi kebutuhan energi
Konsensus Perkeni 2015
BMR Laki-laki = 30 x 55 = 1650
TEE = (1650 + 20%) -165 = 1815 kkal
Protein = 15% x 1815/4 = 68 gr
Lemak = 25% x 1815/9 = 50 gr
KH = 60 % x 1815/4 = 272 gr

Perkiraan TB Ilayperuma
Ulna = 97,252 + (2,645 x 24,5) = 162 cm

% LILA = (25/30,7) x 100% = 81 % (gizi kurang)

- Pernyataan Diagnosis Gizi

Nutrition Intake (NI)

NI.1.2.1. Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan nafsu makan berkurang dan perut
kembung ditandai dengan asupan energi kurang hanya 84 kkal (4%), KH : 21 gr
(7%),protein : 3,1 (4%), dan lemak : 19,8 gr (4%) dari kebutuhan.
Nutrition Clinis (NC)
NC.2.I. Utilisasi zat gizi terganggu berkaitan dengan gangguan metabolismekarbohidrat
ditandai dengan nilai lab gizi GDS = 441 g/dl
 Intervensi Gizi

Tujuan intervensi Rekomendasi Preskripsi

Pemberian Makanan dan Zat Gizi
 Diet : DM 1900 kkal  Kebutuhan
1. Meningkatkan  Energi : 30 kkal/BBI Energi : 1815 kkal
asupan (konsensus Perkeni) Protein : 68 gr
makanan  Protein = 15% Lemak : 50 gr
sesuai dengan  Lemak = 25% Kh : 272 gr
kebutuhan  KH = 60%  Frekuensi makan
>80% 3x makan utama
2. Membantu dan 2x selingan
mencapai gula  Rute: oral
darah sampai  Bentuk makanan :
normal. Makanan lunak
(tim) bertahap.
Edukasi
 Memberikan pengetahuan mengenai makanan yang dianjurkan dan
tidak dianjurkan bagi penderita DM 1900
 Menjelaskan prinsip 3J dan syarat diet DM 1900
 Memberikan pengetahuan makanan yang bergizi dan seimbang
Konseling
 Menanyakan komitmen dan partisipasi pasien untuk melaksanakan
diet
 Menjelaskan jenis dan tujuan diet pada pasien dan keluarga
 Menjelaskan prinsip dan syarat diet DM 1900
 Memberikan pengetahuan dan pemahaman kepada pasien mengenai
pengontrolan dan pemilihan jenis makanan terutama jajanan yang
sehat dan aman.
 Memberikan contoh menu yang baik untuk dikonsumsi dalam sehari

Koordinasi asuhan gizi

 Bekerjasama dengan keluarga, dokter dan ahli gizi

Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi

Indikator Evaluasi Pelaksanaan Target
Asupan oral Membandingkan Setiap hari Bertahap dari 80%
asupan zat gizi dengan kebutuhan
kebutuhan
Laboraturium Membandingkan nilai lab GDS setiap Sampai normal <140 gr/dl
-GDS dengan nilai rujukan hari