FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS KLIEN

Nama pasien : Umur: Jenis kelamin: Lk/Pr No. RM :

Nama keluarga : Agama : Pekerjaan :

Alamat kantor: Telp / HP:
Alamat rumah :

Diagnosa Medik :

Datang ke RS tgl : Kendaraan:  Ambulan 118.  Mobil pribadi.

pukul :  Kendaraan lain :

B. PENGKAJIAN

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit :

A. Airway
 Bebas  Tidak Bebas : Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme  Benda
Asing  Suara nafas : Normal  Stridor  Tidak ada suara napas
Sianosis Gelisah Lain-lain......................…………

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
Tujuan : Bersihan jalan nafas meningkat
2. Risiko aspirasi
Tujuan : Tingkat Aspirasi menurun
Tindakan keperawatan

Observasi :  Monitor pola napas Monitor bunyi napas tambahan (gurgling,

wheezing,ronkhi) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Auskultasi bunyi napas
Terapeutik : Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tiit dan chin lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal). Posisikan semi-fowler atau fowler.  Lakukan penghisapan
lendir < 15 detik.  Berikan oksigen jika perlu
Edukasi : Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi : kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektora,mukolitik, jika perlu
Lain-lain :
B. Breathing

Frekuensi nafas: …….x/menit. Irama nafas :  Teratur  Tidak teratur

Pola nafas :  Apneu  Dispneu  Bradipneu  Takhipneu  Orthopneu
Bunyi Nafas :  Vesikuler  Wheezing  Stridor  Ronkhi
Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung
Jenis pernafasan :  Pernafasan dada  Pernafasan perut.  Kussmaul  Cheyne-Stokes
 Hasil AGD PO2 :................ PCO2 :.....................Saturasi :.............HCO3 : .......Trauma
dada:Ya Tidak. Bila ya :Tajam Tumpul Krepitasi kulit Lain-lain…......................

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif
Tujuan : Pola nafas membaik
2. Gangguan pertukaran gas
Tujuan : Pertukaran gas meningkat

Tindakan keperawatan
Observasi :  Monitor pola napas (frek, kedalaman, usaha napas) Monitor bunyi napas
tambahanMonitor sputum (jumlah, warna, aroma)  Monitor kemampuan batuk efektif
 Palpasi kesimetrisan paru Monitor saturasi oksigen Monitor nilai AGD.
Terapeutik :  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi : Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan informasikan hasil pemantauan jika
perlu
Kolaborasi :  kolaborasi penentuan dosis dan penggunaan oksigen.  kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektora,mukolitik, jika perlu.
Lain-lain :

C. Circulation

Akral :  Hangat  Dingin. Pucat :  Ya  Tidak . Sianosis : Ya  Tidak

Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik. Nadi :  Teraba  Tidak teraba.
Frek : ...........x/m
Irama nadi :  Teratur  Tidak teratur. Tekanan darah : ......../.....mmHg
Perdarahan :  Ya  Tidak. Jika Ya : ………. CC Lokasi pendarahan...............................
Kelembaban kulit :  Lembab  Kering. Turgor :  Normal  Kurang
Lain-lain…

Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar :  diare,  muntah,  luka bakar
perdarahan.
Akral :  Hangat  Dingin. Pucat :  Ya  Tidak. Sianosis :  Ya  Tidak
Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik. Nadi: Teraba  Tidak teraba
Tekanan darah ..... /......... mmHg. Perdarahan :  Ya Tidak. Jika Ya ………. CC
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit : Lembab  Kering. Turgor :  Normal  Kurang
Luas luka bakar …. % Grade: ...................... Lain-lain………………

Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif
Tujuan : Perfusi perifer Meningkat
2. Resiko ketidakseimbangan cairan
Tujuan : keseimbangan cairan Meningkat
3. Resiko Syok
Tujuan : Tingkat Syok menurun

Tindakan keperawatan
Observasi : Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu). 
Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ektremitas.  Monitor perubahan kulit
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.  Monitor status hidrasi  Monitor berat badan.  Monitor
Status oksigenasi Monitor status cairan Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa riwayat alergi
Terapeutik : Berikan cairan intravena.  persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik jika perlu
 pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
Edukasi : Jelaskan tanda dan gejala awal syok  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi : Pemberian tranfusi darah jika perlu  pemberian antiinflamasi
 Lain-lain………

D. Disability.
Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa : E: M : V: Anak : A : V : P: U:
Pupil :  Normal. Respon Cahaya + / - Ukuran pupil :  Isokor  An Isokor
Diameter :  1mm  2 mm  3 mm  4mm
Penilaian Ekstremitas : Sensorik  Ya  Tidak. Motorik :  Ya  Tidak
Lain-lain………………

Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Tujuan : kapasitas adaprif intracranial Meningkat
2. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer
Tujuan : neurovaskuler perifer Meningkat
3. Risiko Cedera
Tujuan : Tingkat cedera Menurun
Tindakan keperawatan
Observasi :  Identifikasi penyebab peningkatan TIK Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK  Monitor status pernapasan  Monitor intake dan output cairan
Identifikasi penyebab perubahan sensasi  Periksa perbedaan sensasi
(tajam/tumpul,panas/dingin)  Monitor perubahan warna kulit identifikasi area lingkungan
dan obat yang berpotensi menyebabkan cedera,
Terapeutik :  Minimalkan stimulus dengan memberikan lingkungan yang tenang.
Pertahankan suhu tubuh normal.  Berikan posisi semi fowler Ubah posisi setiap 2 jam
pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci gunakan pengaman
tempat tidur sesuai kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan  Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi : Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan informasikan hasil pemantauan jika
perlu
Kolaborasi :  Pemberian sedasi dan anti konvulsan jika perlu  Pemberian diuretic
osmosis jika perlu Pemberian analgesic,kortokosteroid jika perlu
 Lain-lain………………

E. Exposure.
Adanya trauma pada daerah : ………....... Adanya jejas / luka pada daerah….....................
Ukuran luas cm2 - kedalaman luka :
Lokasi nyeri pada daerah..................... lamanya nyeri ............... Intensitas........................
Skala nyeri........................ Lain-lain………………

Diagnosa Keperawatan
Nyeri :  Akut  Kronis

Tindakan keperawatan
Observasi : Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, 
Identifikasi skala nyeri.  Identifikasi respon nyeri non verbal.  Indentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri.
Terapeutik :  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri.  Kontrol
lingkungan yang memperberat nyeri
Edukasi :  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri  Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri.
Kolaborasi : Pemberian terapi analgetik jika perlu
Lain-lain………………

F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)

Suhu……C Lamanya terpapar suhu panan / dingin........jam
Riwayat pemakaian obat : ..........
Riwayat penyakit :  Metabolik  Kehilangan cairan  Penyakit SSP.  Cedera kepala
Hipoglikemia.  Dampak tindakan Medis ( iatrogenik)  Pemberian cairan infus yang
terlalu dingin Pemberian tranfusi darah yang masih dingin.
Lain-lain………………
 Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia
Tujuan : termoregulasi membaik
2. Hipotermia
Tujuan : termoregulasi membaik

Tindakan keperawatan
Observasi :  Identifikasi penyebab hipertermia/hipotermia  Monitor suhu tubuh  Monitor
haluaran urine  Monitor komplikasi akibat hipertermia/ hipotermia
Terapeutik : Sediakan lingkungan yang dingin/ hangat  Longgarkan atau lepaskan
pakaian
 lakukan penghangatan pasif(mis.selimut)
 Berikan cairan oral  Lakukan pendinginan/penghangatan eksternal
Kolaborasi :  pemberian cairan dan elektrolit intravena jika perlu
 Lain-lain………………

Penanggung Jawab : Tanggal : ............................................2020

TTD.......................................

Terapi Medis :

Pemeriksaan penunjang :