ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

B
DENGAN POST PARTUS NORMAL
DI RUANG KENANGA RSU BANGLI
TANGGAL 03-10-19

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PENGKAJIAN PENANGGUNG / SUAMI
Nama : Ny. B Nama : Tn. J
Umur : 28 Th Umur : 30 Th
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin Alamat : Undisan Kaja
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Undisan Kaja
No. CM : 276531
Tanggal MRS : 03-10-19
Tanggal Pengkajian: 03-10-19
Sumber Informasi : Primer, Sekunder

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasain MRS
Pasien mengeluh sakit perut seperti ingin melahirkan
2. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan, nyeri seperti tersayat, nyeri pada
jalan lahir, skala nyeri 3, nyeri saat bergerak.

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur 15 tahun
  Siklus : teratur (√) tidak ( )
 Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut sehari
 Lamanya : 4-5 hari
 Keluhan : Disminore
 HPHT : 02-01-2019
b. Riwayat Pernikahan
 Menikah : 1 kali Lama : 3 Tahun
c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu
Komplikasi
Anak ke Kehamilan Persalinan Anak
Nifas
Penyul Penyu Lase Infe Penda
No Tahun UK Jenis Penolong JK BB PJ
it lit rasi ksi rahan
1 2018 20 minggu - Normal NAKES - - - - - 600gr -
2 2019 40 minggu - Normal NAKES - - - - Laki-laki 3000 50

d. Riwayat Keluarga Berencana

 Akseptor KB : Jenis Lama : -
 Masalah :-
 Rencana KB :-

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

 Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan :
Pasien mengatakan apabila memiliki masalah kesehatan pasien memeriksakn
dirinya kedokter umum didekat tempat tinggalnya
 Nutrisi :
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari, minum ± 1500cc
Saat sakit :
Pasien mengatakan makan 3x yang disediakan dari petugas gizi, minum ± 1000cc
 Pola eliminasi :
Sebelum sakit :
 Pasien mengatakan BAK lebih sering, ± 6-2 kali perhari. BAB 1x sehari,
konsistensi padat, bau khas feses, warna kecoklatan
Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK baru 2 kali setelah post partus dan mengeluh nyeri pada
saat BAK. Pasien mengatakan belum ada BAB setelah partus.
 Pola aktivitas dan latihan :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √

 Oksigenasi :
Pasien tidak mengalami sesak, RR : 20x/menit
 Pola tidur dan istirahat :
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur 8 jam perhari dan tidak ada gangguan tidur
Saat sakit :
Pasien mengatakan belum sempat tidur post partus
 Pola perseptual :
Pasien mengatakan mampu berkomunikasi dengan baik dilingkungannya
 Pola persepsi diri :
Pasien mengatakan tidak kecewa dengan perubahan fisik yang dialami setelah
memiliki seorang anak.
 Pola seksual dan reproduksi :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah reproduksi
 Pola peran-hubungan :
Pasien mengatakan berperan sebagai istri dan hubungan dengan keluarga baik
 Pola manajemen koping stress :
Pasien mengatakan apabila memiliki masalah pasien bercerita dengan suami
  System nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan beragama Hindu

E. PEMERIKSAAN
Keadaan umum
 GCS : E = 4, V = 5, M = 6
 Tingkat Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg, N: 88 x/menit, RR : 20x/menit, T : 370C
 BB : 60 kg, TB : 160CM LILA :
Head to toe
 Kepala Wajah
- Inspeksi :
Rambut merata, wajah simetris, konjungtivas ananemis, sclera anikterik
- Palpasi :
tidak ada nyeri tekan pada wajah
 Leher
- Inspeksi : Terdapat hiperpigmentasi, tidak ada luka
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada
- Inspeksi : aerola menonjol, tidak ada menggunakan otot bantu nafas, adanya
pembengkakan payudara karena produksi ASI
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau benjolan
- Perkusi : suara sonor
- Auskultasi: suara nafas vesikuler
 Abdomen
- Linea : Nigra Satriae : Albican
- TFU : 2 jari dibawah umbilikus
- Kontraksi : kuat
- Diastasi rectus abdominis: ada
- Bising usus : 20x/ menit
  Genetalia
- Kebersihan : cukup bersih
- Lochea : Rubra Karakteristik : bau khas lochea
 Perineum dan anus
- Perineum : ada jaritan episiotomy sejumlah 3 jaritan
Redness : tidak ada
Edema : tidak ada
Echymosis : tidak ada
Discharge : tidak ada
Approximation : tidak ada
- Hemoroid : tidak ada
 Ekstremitas
Atas :
- Oedema : tidak ada
- Varises : tidak ada
- CRT : < 2 detik
Bawah :
- Oedema : tidak ada
- Varises : tidak ada
- CRT : < 2 detik
 Tanda Homan : tidak ada
 Pemeriksaan Reflek : tidak terkaji

F. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Hasi Laboratorium Ranges
WBC 11,5^ 10^9/l 3.5 : 10.0
LYM 3,8 10^9/l 0.5 : 5.0
LYM % 33,0 % 20.0 : 50.0
MID 0,6 10^9/l 0.1 : 1.5
MID% 5,7 % 2.0 : 15.0
 GRA 7,1 10^9/l 1.2 : 8.0
GRA% 61,3 % 35.0 : 80.0
HGB 13,3 g/dl 11.5 : 16.5
MCH 28,1 pg 25.0 : 35.0
MCHC 33,3 g/dl 31.0 : 38.0
RBC 4,73 10^12/l 3.50 : 5.50
MCV 84,5 fl 75.0 : 100.0
HCT 40,0 % 35.0 : 55.0
RDWa 58,5 fl 30.0 : 150.0
RDW% 13,6 % 11.0 : 16.0
PLT 198 10^9/l 150 : 400
MPV 9,5 fl 8.0 : 11.0
PDWA 13,0 fl 0.1 : 99.9
PCT 0,18 % 0.01 : 9.99
P-LCR 24,6 % 0.1 : 99.9

G. DIAGNOSA MEDIS
P1101 Post Partum

H. PENGOBATAN
NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI
Amoxicillin 3x500 mg Oral Mencegah infeksi
Asam Mefenamat 3x500 mg Oral Pereda nyeri
Methergin 3x0,125 mg Oral Mengatasi pendarahan
SF (Sulfate Ferrous) 2x200 mg Oral Mencegah kadar zat besi rendah
Laktavit 2x1 Oral Merangsang produksi ASI

II. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Post Partus Normal Nyeri Akut
 Pasien mengeluh nyeri,
P : Nyeri karena bekas Trauma Jalan Lahir
jahitan ada jalan lahir
Q : Nyeri seperti disayat Episiotomi
R : Nyeri dirasakan pada
perineum Terputusnya inkontinuitas
S : Skala nyeri 3 jaringan
T : Nyeri hilang timbul
Luka jaritan perineum
DO :
Pasien tampak meringis Nyeri akut
DS : Post Partus Normal
Pasien mengatakan nyeri
pada bekas jalan lahir Trauma Jalan Lahir

DO : Episiotomy
WBC = 11,5 10^g/l
Resiko Infeksi
Terputusnya inkontinuitas
jaringan

Luka jaritan perineum

Resiko infeksi

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan perineum ditandai dengan pasien tampak
meringis, skala nyeri 3.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir ditandai dengan luka jaritan
pada perineum sejumlah 3 jaritan

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
 No. Tujuan dan Kriteria
Hari/Tgl Intervensi Rasional
Dx Hasil
Setelah diberikan 1. pantau TTV 1. Mengidentifikasi keadaan
tindakan keperawatan umum pasien
selama 1x24 jam 2. kaji karakteristik nyeri 2. Mengidentifikasi dalam
diharapkan nyeri pasien pemberian intervensi yang
berkurang dengan tepat
Kamis, kriteria hasil : 3. ajarkan klien tehnik 3. Mengurangi nyeri pasien
1
03-10-19 1. pasien mengatakan relaksasi dan distraksi
nyeri berkurang ( teknik nafas panjang
2. skala nyeri dan dalam)
berkurang 4. kolaborasi pemberian 4. Merupakan salah satu
obat analgetik management nyeri untuk
pasien
Setelah diberikan 1. Pantau TTV 1. Mengindentifikasi
tindakan keperawatan keadaan umum pasien
selama 1x24 jam 2. Anjurkan pasien 2. Agar luka tidak kotor dan
diharapkan tidak membasuh vukva setiap terjadi infeksi
terjadinya tanda-tanda habis berkemih dengan
Kamis,
2 infeksi dengan kriteria cara yang benar
03-10-19
hasil : 3. Kolaborasi pemberian 3. Antibiotic diberikan untuk
1. Tidak ada tanda- antibiotik mencegah infeksi
tanda infeksi
2. TTV dalam batas
normal

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.
Hari/Tgl Tindakan Keperawatan Evaluasi proses TTD
Dx
Kamis, 1&2 Memantau TTV pasien DS : -
03-10-19 DO :
TD : 130/80 mmHg, N: 88x/menit
 RR : 20x/menit, S : 370C

1 Mengkaji karakteristik DS :
nyeri Pasien mengatakan nyeri pada
bekas jalan lahir
P : episiotomy
Q : nyeri seperti disayat
R : pada perineum
S : skala nyeri 3
T : nyeri saat bergerak
DO :
Pasien tampak meringis

1 Mengajarkan klien teknik DS :

relaksasi dan distraksi Pasien mengatakan mengerti teknik
relaksasi yang diajarkan
DO :
Pasien tempak kooperatif

1 Berkolaborasi dengan DS : -
dokter dalam pemberian DO :
analgesic Pasien diberikan obat asam
mefenamat 3x500 mg lewat oral

Mengajarkan pasien
2 membasuh vulva setiap DS :
habis berkemih dengan Pasien mengatakan mengerti cara
cara yang benar membasuh vulva
DO :
Pasien tampak kooperatif
Berkolaborasi pemberian
 antibiotik DS : -
2 DO : Pasien diberikan Amoxicillin
3x500 mg lewat oral

V. EVALUASI
Tanggal No.
Evaluasi Hasil
/ jam Dx
S : Pasien mengaakan nyeri berkurang, skala nyeri 1
O : Pasien tampak membaik dan tenang
04-10-19 1
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 1
O : T= 360C, tidak ada tanda-tanda infeksi
04-10-19 2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi