Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI

KULIAH KERJA NYATA No : 31/SOP/KKN


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT
KKN PPM INSTITUT TEKNOLOGI
SUMATERA
FORM
SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI (SIM L)
Untuk

Nama :
NIM :
No. Reg KKN :
Jurusan :
Fakultas :
Lokasi KKN
Desa :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

Menuju ke tempat tujuan


Alamat lengkap :
Keperluan :

Berangkat
Hari/Tanggal :
Pukul :
Kembali
Hari/Tanggal :
Pukul :
Disetujui oleh DPL Diketahui oleh Diketahui oleh Mahasiswa
(via telpon dengan Kepala Desa Koordinator
bukti pesan singkat) Tingkat Desa

Hari/Tanggal :
Pukul :

Anda mungkin juga menyukai