Nama :
NIM :
No. Reg KKN :
Jurusan :
Fakultas :
Lokasi KKN
Desa :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Berangkat
Hari/Tanggal :
Pukul :
Kembali
Hari/Tanggal :
Pukul :
Disetujui oleh DPL Diketahui oleh Diketahui oleh Mahasiswa
(via telpon dengan Kepala Desa Koordinator
bukti pesan singkat) Tingkat Desa
Hari/Tanggal :
Pukul :