KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANDAR LAMPUNG

DAFTAR KEBUTUHAN BARANG INVENTARIS RUANG ___________________________

JUMLAH YANG ADA

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH IDEAL KEBUTUHAN KET
B RR RB
 DAFTAR KEBUTUHAN BARANG INVENTARIS RUANG ___________________________

JUMLAH YANG ADA

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH IDEAL KEBUTUHAN KET
B RR RB
 DAFTAR KEBUTUHAN BARANG INVENTARIS RUANG ___________________________

JUMLAH YANG ADA

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH IDEAL KEBUTUHAN KET
B RR RB

Mengetahui Bandar Lampung, 2021

KAUR ______________________ KEPALA RUANG _____________________

______________________________ ______________________________
 KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANDAR LAMPUNG

LAPORAN KERUSAKAN ALKES/NON ALKES

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Penanggung Jawab Ruang………………………………………………..
RS Bhayangkara Bandar Lampung
Nama :
Pangkat/Nip :
Melaporkan bahwa Alkes/Non Alkes sebagai berikut :

NO TANGGAL NAMA ALAT MERK/TYPE KERUSAKAN KET

Bandar Lampung, 2021

Penanggung Jawab Ruangan

______________________________

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada Hari ini…………….Tanggal……………Bulan….………Tahun…..……..…..Pukul…...…….Telah dilaksanakan

pemeriksaan kebutuhan ruang…...………………. Oleh tim pemeriksa dengan hasil sebagai berikut :

NAMA HASIL PEMERIKSAAN

NO SATUAN JUMLAH KET
KEGIATAN/ITEM
SESUAI TIDAK SESUAI

Mengetahui, Bandar Lampung, 2021

KAUR ______________________ TIM PEMERIKSA

______________________________ ______________________________
 KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANDAR LAMPUNG

LAPORAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Teknisi ………………………………………………..
RS Bhayangkara Bandar Lampung
Nama :
Pangkat/Nip :
Telah menyelesaikan pekerjaan service Alkes/Non Alkes sebagai berikut :

NO TANGGAL NAMA ALAT MERK/TYPE KERUSAKAN KET

Bandar Lampung, 2021

Penanggung Jawab Kegiatan/ teknisi

______________________________

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Pada Hari ini…………….Tanggal……………Bulan….………Tahun…..……..…..Pukul…...…….Telah dilaksanakan

serah terima hasil pekerjaan Oleh tim pelaksana dengan hasil sebagai berikut :

NAMA HASIL PEMERIKSAAN

NO SATUAN JUMLAH KET
KEGIATAN/ITEM
BAIK TIDAK BAIK

Mengetahui, Bandar Lampung, 2021

KAUR ______________________ PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
______________________________ ______________________________
 KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANDAR LAMPUNG

LAMPIRAN BERITA ACARA NOMOR : BAST / / I / 2021

Tentang Pemeriksaan dan Serah Terima Barang / Jasa

HASIL PEKERJAAN
NO NAMA KEGIATAN/ITEM JENIS PEKERJAAN SATUAN JUMLAH KET
BAIK RUSAK LENGKAP KURANG