Anda di halaman 1dari 1

KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA Tk III BANDAR LAMPUNG

BERITA ACARA LAPORAN KERUSAKAN


Nomor : ALKES/…./2021/RSB
Pada Hari :
Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pangkat / NIP :
Selaku :

Menerangkan bahwa terdapat kerusakan pada ………….. dengan kondisi alat sebagai berikut :
Data Alat Kronologi Kerusakan Perkiraan Kerusakan
Nama Alat :

Type Alat :

Merek Alat :

Bandar Lampung, ……….2021


KARU……………………

Anda mungkin juga menyukai