PROGRAM KELUARGA HARAPAN

PKH
KECAMATAN XIII KOTO KAMPAR
Alamat : Jalan Lintas Pekanbaru – Candi Muara Takus Kel. Batu Bersurat

BERITA ACARA
LABELISASI RUMAH KPM PKH

Pada hari ini …………… Tanggal ……………..…….… Bulan ………..…… Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu telah dilaksanakan Labelisasi Rumah KPM PKH di desa ………….………. Kecamatan
XIII Koto Kampar dengan data sebagai berikut:
Nama KPM PKH : ………………………………………………..……………………..
NO NIK/ KK : ………………………………………………..……………………..
Nomor Peserta PKH : ………………………………………………..……………………..
Tempat tgl lahir : ………………………………………………..……………………..
Kohor : ………………………………………………..……………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan sesuai dengan kondisi dilapangan. Agar
dipergunakan semestinya.
Pendamping PKH
Kecamatan XIII KOTO KAMPAR

( ……………..………….. )
Didampingi dan disaksikan oleh:

NO PERWAKILAN NAMA PETUGAS TANDA TANGAN

1 KECAMATAN

2 KEPOLISIAN RI

3 TNI

4 DESA