JURNAL September 2017

BAB 6

OPERASI GERIATRI, OBSTETRIK DAN PARU

Terapi Cairan Klinis dalam Pengaturan Perioperatif, ed. Robert G. Hahn.

Diterbitkan oleh Cambridge University Press. © Cambridge University Press
2011

KATHRINE HOLTE

Disusun Oleh :
Nama : SITI MARWA, S.Ked
No. Stambuk : N 111 17 016
Pembimbing : dr. SALSIAH HASAN, Sp.An

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2017

1
 Operasi Geriatri, Obstetrik dan Paru

Terapi Cairan Klinis dalam Pengaturan Perioperatif, ed. Robert G. Hahn.

Diterbitkan oleh Cambridge University Press. © Cambridge University Press
2011

Kathrine Holte

Pengetahuan terbatas tentang patofisiologi dan hasil klinis dari terapi

cairan perioperatif telah menghalangi pembentukan pedoman rasional berbasis
bukti. Sementara banyak penelitian berfokus pada terapi cairan pada pasien yang
sakit kritis, penelitian klinis tentang pemberian cairan pada prosedur bedah elektif
(atau darurat), sampai saat ini, sebagian besar tidak ada [1]. Namun, dekade
terakhir telah melihat minat yang tumbuh dalam terapi cairan perioperatif,
mengalihkan fokus dari pertanyaan (yang masih belum terselesaikan) tentang jenis
cairan mana yang harus diberikan sampai jumlah cairan yang akan diberikan.
Perhatian sekarang terfokus untuk menghindari kelebihan cairan, yaitu
menghindari keseimbangan cairan perioperatif positif yang besar.

Pasien perioperatif cenderung mengalami retensi cairan dan dengan

demikian berpotensi mengalami kelebihan cairan postoperatif, karena natrium dan
air dipertahankan sebagai konsekuensi respons stres fisiologis terhadap
pembedahan serta akumulasi cairan pada jaringan periferal [2]. Secara historis,
konservasi garam ini penting untuk pertahanan hidup dan hanya praktik
pemberian garam intravena yang baru-baru ini telah membuat kapasitas untuk
mengeluarkan garam penting. Dengan demikian, sukarelawan yang sehat dan
tidak dioperasikan mungkin tidak mudah mengeluarkan 1-3 L kristaloid intravena.

Saat ini, tidak ada teknik yang tersedia untuk menentukan status cairan
perioperatif, sebuah fakta tidak diragukan lagi berkontribusi besar terhadap
kontroversi jumlah cairan yang diberikan pada perioperatif [3,4]. Sementara
menimbang berat badan pasien mungkin mencerminkan status cairan secara
2
keseluruhan, penambahan berat badan, parameter penting, dapat dengan mudah
ada bila terjadi hipovolemia. Telah diketahui dengan baik bahwa metode
pemantauan kardiovaskular tekanan-dipandu (seperti tekanan darah dan tekanan
vena sentral) bukanlah faktor penentu volume intravaskular yang memadai dan
pada umumnya kurang memadai saat diterapkan untuk memandu pemberian
cairan dalam uji klinis [5].

Sebaliknya, pemberian cairan intraoperatif dengan pemantauan

kardiovaskular yang diarahkan secara individual (yang disebut "terapi cairan yang
diarahkan pada tujuan)" telah ditunjukkan untuk memperbaiki hasil pada beberapa
kasus, namun tidak semua penelitian [6]. Meskipun ada teknik lain yang tersedia,
satu-satunya strategi adalah dengan mengevaluasi pemberian cairan dengan
terarah secara memadai dalam uji klinis terdiri dari infus koloid yang amati
dengan tekanan pengisian jantung yang diperoleh melalui alat Doppler
transesofageal [5]. Hipovolemia dan kelebihan cairan secara jelas dapat
menyebabkan gangguan pada hasil, namun, masalah ini belum diselidiki secara
sistematis.

Mengenai jenis cairan yang diberikan, tinjauan sistematis terhadap semua

80 uji klinis acak pada operasi elektif dan non-bedah menyimpulkan bahwa data
yang tersedia tidak memberikan kesimpulan mengenai pilihan cairan untuk
diberikan, terutama karena sebagian besar penelitian kurang kuat (sangat sedikit
penelitian dengan jumlah pasien > 100) serta kegagalan melaporkan hasil yang
relevan [7].

Selain itu, perawatan perioperatif pada umumnya tidak di standarisasi dan

masa tindak lanjut cenderung tidak mencakup periode pasca operasi (Lihat
Gambar 6.1).

3
 Terapi cairan perioperatif - isu kontroversial saat ini

Operasi Geriatri
Masalah serupa seperti pada operasi non-geriatri :
“liberal” vs. “restriktif” vs. tujuan-terarah dari jenis
pemberian cairan
Operasi paru
Peran pemberian cairan pada edema paru post-pneumonektomi

Obstetri
preload untuk mengurangi hipotensi dalam analgesia regional
untuk persalinan

Gambar 6.1. Istilah cairan "liberal" vs. "restriktif" atau "tinggi" vs. "rendah"
(diterima secara internasional dalam literatur medis) cukup jelaskan dua tingkat
pemberian cairan yang berbeda dan tidak menyimpulkan kesimpulan mengenai
kesesuaian rejimen tersebut. Namun, istilah-istilah ini menyebabkan kebingungan
dalam literatur dan bila memungkinkan, jumlah sebenarnya dari cairan yang
diberikan disebutkan. Istilah "pemberian cairan" mengacu pada pemberian
kristaloid intravena kecuali dinyatakan dalam istilah lain.

Sebuah revisi multimodal tentang prinsip perawatan perioperatif (yang

disebut "operasi jalur cepat") telah ditemukan untuk mempersingkat masa
perawatan di rumah sakit dan memperbaiki penyembuhan dalam berbagai
prosedur pembedahan [8]. Komponen inti dari konsep ini adalah analgesia hemat-
opioid, pemberian makanan enteral dini, mobilisasi serta pemberian edukasi pada
pasien pra operasi dan protokol perawatan pascaoperasi standar. Sebagai asupan
oral awal tanpa pembatasan dikombinasikan dengan terapi cairan intravena yang
diterapkan hanya pada indikasi spesifik, hasilnya adalah penurunan keseluruhan
pemberian cairan intravena dalam protokol jalur cepat.

4
Operasi Geriatri

Meskipun ada sejumlah prosedur pembedahan yang dilakukan pada

populasi lansia, beberapa penelitian secara khusus berkaitan dengan orang tua.
Selanjutnya, pasien lanjut usia sering dikecualikan dari uji coba investigasi,
memberikan sedikit bukti khusus mengenai perawatan pasien bedah lansia. Tidak
ada konsensus umum mengenai definisi pasti dari pasien lansia, yang sering
didefinisikan sebagai pasien dengan usia > 65 tahun. Kelainan terkait usia dari
berbagai sistem organ dan implikasi umum untuk manajemen perioperatif ditinjau
secara rinci di tempat lain [9].

Kecenderungan untuk retensi cairan yang dijelaskan di atas berlaku untuk

pasien lanjut usia juga, karena infus ̴ 3 L kristaloid menghasilkan penurunan
fungsi paru yang signifikan walaupun kecil ( ̴ 5-7 %) dan penambahan berat badan
yang signifikan selama 24 jam pada pasien lansia non-operasi (rata-rata usia 63
tahun) [10].

Terapi Cairan Pra operasi

Persiapan usus pra operasi menurunkan kapasitas kardiovaskular

fungsional pada lansia (rata-rata 63 tahun) meskipun asupan cairan oral harian
melebihi 2,5 L [11]. karena penurunan fungsional ini mungkin disebabkan oleh
dehidrasi, hal itu mungkin akan lebih terasa pada pasien usia lanjut, karena
mereka memiliki kapasitas penurunan asupan oral akibat berkurangnya rasa haus
[12]. Dengan demikian, pada pasien lanjut usia yang menjalani persiapan usus pra
operasi, infus kristaloid intravena 2-3 L dapat diberikan dengan persiapan usus.

Terapi Cairan Perioperatif

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, sangat sedikit penelitian yang

secara khusus menyelidiki pasien lanjut usia. Namun demikian, dalam banyak

5
penelitian yang tersedia, yang sebagian besar telah dilakukan di area operasi
abdomen dan/atau colorektal, sebagian besar peserta, walaupun tidak memiliki
batas usia formal, dapat dianggap lansia (> 65 tahun).

Dalam operasi abdomen, satu penelitian acak double-blind pada 32 pasien,

usia rata-rata 75 tahun dan tidak ada pasien di bawah usia 50 tahun, dilakukan
dalam rangkaian operasi kolon jalur cepat [13]. Sebuah regimen cairan berbasis
kristaloid "liberal" (total ̴ 6 L pada hari operasi termasuk asupan oral)
dibandingkan dengan regimen "restriktif" ( ̴ 2,6 L), dan tidak terihat adanya
perbedaan dalam hasil di antara kelompok. Bagaimanapun, tiga pasien yang
menerima cairan "restriktif" vs. regimen cairan "liberal" tidak ada yang memiliki
kebocoran anastomosis, dan meski tidak signifikan, jaminan ini mengingatkan
bahwa tanpa beban volume pre- dan intra-operasi yang cukup, yang disebut
regimen cairan "restriktif " secara teoritis dapat menjadi predisposisi peningkatan
morbiditas.

Hipotesis ini dikonfirmasi oleh penelitian acak baru-baru ini pada 299
pasien yang menemukan cairan "restriktif" murni yang menyebabkan peningkatan
morbiditas dibandingkan dengan regimen cairan "restriktif" dengan infus cairan
tambahan yang dipandu oleh tingkat serum laktat [14]. Beberapa percobaan klinis
acak baru-baru ini lainnya tentang manajemen cairan dalam operasi abdomen
elektif menyimpulkan bahwa penghindaran kelebihan cairan perioperatif dapat
memperbaiki hasilnya [7,15,16]. Singkatnya, tampaknya kelebihan cairan dan
regimen cairan perioperatif yang terlalu ketat memperburuk hasilnya.

Dalam operasi ortopedi elektif, sebuah studi acak untuk operasi

penggantian lutut (jalur cepat), menemukan penggunaan cairan berbasis kristaloid
intraoperatif berbasis 'liberal' (4250 ml) vs. "restriktif (1740 ml) untuk
menghasilkan hiperkoagulabilitas yang signifikan (mengkonfirmasi laporan
sebelumnya pada sukarelawan sehat) meski tanpa perbedaan morbiditas atau
pemulihan [17]. Setelah fraktur femoralis proksimal, penyakit khas populasi
lansia, sebuah tinjauan Cochrane terhadap dua penelitian klinis acak dengan 130

6
pasien menemukan pemberian cairan yang diarahkan pada tujuan dapat
mempersingkat masa inap di rumah sakit [18].

Tinjauan sistematis terhadap berbagai jenis cairan yang diberikan pada

populasi bedah umum (tidak dikenali usia) gagal menemukan perbedaan antara
berbagai jenis cairan karena studi yang tersedia tidak mencukupi volume dan atau
kualitas untuk menarik kesimpulan yang kuat [7].

Terapi cairan pascaoperasi

Tidak ada penelitian yang secara khusus menargetkan populasi lansia

pasca operasi, dan umumnya, literatur tentang pengelolaan cairan pasca operasi
sangat jarang.

Dalam konteks operasi jalur cepat, awal pemberian asupan makanan

normal (jika tidak ada ileus) sangat mengurangi kebutuhan akan pemberian cairan
intravena pasca operasi. Kurang dari 10% pasien yang menjalani operasi kolon
jalur cepat menerima suplemen cairan intravena pasca operasi [8].

Operasi Obstetrik

Perdebatan tentang manajemen cairan di pusat kebidanan terutama

berpusat pada relevansi infus cairan untuk melawan hipotensi bersamaan dengan
anestesi regional yang diberikan untuk menghilangkan rasa sakit selama
persalinan. Teorinya adalah anestesi regional (spinal, epidural atau gabungan
spinal-epidural) dapat menyebabkan hipotensi, yang sekali lagi dapat
menyebabkan kelainan denyut jantung janin akibat penurunan aliran darah
intrauterine. Kedua makna yang mendasarinya dan signifikansi klinis dari
kelainan denyut jantung ini tidak jelas.

7
 Tinjauan Cochrane dari tahun 2004 mencakup enam uji coba dengan 473
pasien diberikan kristaloid 0,5-1,01 untuk preload vs tidak diberikan analgesia
regional sebelum persalinan [19]. Penulis menyimpulkan bahwa keseluruhan efek
preloading patut dipertanyakan. Dalam satu (dari dua) penelitian, di mana anestesi
lokal dosis tinggi diberikan, preload mengurangi hipotensi ibu dan kelainan
denyut jantung janin. Tidak ada efek preload yang terlihat pada percobaan lain
yang menggunakan anestesi lokal dosis tinggi atau pada empat uji coba anestesi
lokal dosis rendah atau anestesi epidural kombinasi [19].

Untuk operasi caesar dilakukan dengan anestesi spinal, sebuah tinjauan

Cochrane dari tahun 2006 menyimpulkan bahwa preload dengan koloid menjadi
lebih efisien daripada kristaloid, yang sekali lagi lebih efektif daripada plasebo
dalam mencegah hipotensi ibu [20]. Efedrin dan phenylephrine juga efektif dalam
konteksnya. Meskipun kedua koloid dan simpatomimetik mengurangi hipotensi
meternal, tidak ada intervensi yang ditemukan untuk meringankannya. Kurangnya
keampuhan cairan dapat dikaitkan dengan ekspansi volume yang relatif singkat
dan peningkatan sekresi ANP yang mungkin terjadi [2] (untuk pembahasan rinci
lihat Bab 5 - anestesi spinal).

Sebuah tinjauan baru-baru ini telah memberikan gambaran umum tentang

pengelolaan cairan dan darah pada pasien obstetrik [21].

Operasi paru

Penurunan fungsi paru yang wajib setelah operasi secara teoritis dapat
diperkuat oleh kelebihan cairan yang menyebabkan pneumonia dan gagal napas
[2]. Komplikasi yang terkenal untuk operasi paru adalah edema paru, dengan
frekuensi yang dilaporkan 10-15%, meskipun patofisiologinya kompleks termasuk
beberapa faktor seperti gangguan drainase limfatik dan cedera iskemik / reperfusi
[22]. Dengan demikian, secara teoritis, pasien yang mengalami operasi paru-paru
mungkin berisiko mengalami komplikasi yang berkaitan dengan kelebihan cairan.

8
Namun, tidak ada uji klinis acak yang dilakukan pada operasi paru yang
menyelidiki pengaruh pemberian cairan perioperatif.
Beberapa penelitian retrospektif menemukan korelasi antara jumlah cairan
yang diberikan (terutama kristaloid) dan edema paru, yang mengindikasikan risiko
yang lebih besar dengan pemberian kristaloid 24 jam> 3 L, atau pemberian
intraoperatif> 2 L [2]. Selain itu, komplikasi pascaoperasi umum telah ditemukan.
untuk berkorelasi dengan keseimbangan cairan positif > 4 L[7,23].

Referensi :

1. HolteK. Pathophysiology and clinical implications of peroperative fluid

management in elective surgery. Dan Med Bull2010; 57: B4156.
2. HolteK, SharrockNE, KehletH. Pathophysiology and clinical implications of
perioperative fluid excess. Br J Anaesth2002; 89: 622–32.
3. JohnstonWE. PRO: Fluid restriction in cardiac patients for noncardiac
surgery is beneficial. Anesth Analg2006; 102: 340–3.
4. SpahnDR. CON: Fluid restiction for cardiac patients during major
noncardiac surgery should be replaced by goal-directed intravascular fluid
administration. Anesth Analg2006; 102: 344–6.
5. Bundgaard-NielsenM, HolteK, SecherNHet al. Monitoring of perioperative
fluid administration by individualized goal-directed therapy. Acta
Anaesthesiol Scand2007; 51: 331–40.
6. GrocottMP, MythenMG, GanTJ.Perioperative fluid management and clinical
outcomes in adults. Anesth Analg2005; 100: 1093–106.
7. HolteK, KehletH. Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery: a
need for reassessment in fast-track surgery. J Am Coll Surg2006; 202: 971–
89.
8. KehletH, WilmoreDW. Evidence-based surgical care and the evolution of
fast-track surgery. Ann Surg2008; 248: 189–98.

9
9. versus restrictive fluid management in knee arthroplasty JinF, ChungF.
Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anaesth2001;
87: 608–24.
10. HolteK, JensenP, KehletH. Physiologic effects of intravenous fluid
administration in healthy volunteers. Anesth Analg2003; 96: 1504–9.
11. HolteK, NielsenKG, MadsenJL, et al. Physiologic effects of bowel
preparation. Dis Colon Rectum2004; 47: 1397–1402.
12. PhillipsPA, RollsBJ, LedinghamJG, et al. Reduced thirst after water
deprivation in healthy elderly men. N Engl J Med1984; 311: 753–9.
13. HolteK, FossNB, AndersenJ, et al. Liberal or restrictive fluid administration
in fast-track colonic surgery: a randomized, double-blind study. Br J
Anaesth2007; 99: 500–8.
14. WenkuiY, NingL, JianfengGet al. Restricted perioperative fluid
administration adjusted by serum lactate level improved outcome after major
elective surgery for gastrointestinal malignancy. Surgery2010; 147: 542–52.
15. BrandstrupB, TonnesenH, Beier-HolgersenR, et al. Effects of intravenous
fluid restriction on postoperative complications: comparison of two
perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial.
Ann Surg2003; 238: 641–8.
16. NisanevichV, FelsensteinI, AlmogyG, et al. Effect of intraoperative fluid
management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology2005;
103: 25–32.
17. HolteK, KristensenBB, ValentinerL, et al. Liberal: a randomized, double-
blind study. Anesth Analg2007; 105: 465–74.
18. PriceJD, SearJW, VennRM. Perioperative fluid volume optimization
following proximal femoral fracture. Cochrane Database Syst Rev2004;
CD003004.
19. HofmeyrG, CynaA, MiddletonP. Prophylactic intravenous preloading for
regional analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev2004; CD000175.

10
20. CynaAM, AndrewM, EmmettRS, et al. Techniques for preventing
hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane
Database Syst Rev2006; CD002251.
21. IckxBE. Fluid and blood transfusion management in obstetrics. Eur J
Anaesthesiol2010; 27: 1031–5.
22. JordanS, MitchellJA, QuinlanG, J et al. The pathogenesis of lung injury
following pulmonary resection. Eur Respir J2000; 15: 790–9.
23. MollerAM, PedersenT, SvendsenPE, et al. Perioperative risk factors in
elective pneumonectomy: the impact of excess fluid balance. Eur J
Anaesthesiol2002; 19: 57–62.

11