Panduan Perawatan Paliatif Kanker

Diperbarui: 02 Februari 2017

Penulis: Winston W Tan, MD, FACP; dan lainnya.

Standar Perawatan Paliatif

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menggambarkan perawatan paliatif sebagai

layanan yang dirancang untuk mencegah dan meringankan penderitaan bagi
pasien dan keluarga yang menghadapi penyakit yang mengancam jiwa, melalui
penanganan nyeri dan masalah fisik, psikososial, dan spiritual lainnya.
Berkembangnya pemikiran tentang perawatan paliatif sebagai aspek integral
pengobatan kanker, dengan kemampuan meningkatkan kualitas hidup dan
mencegah masuk rumah sakit yang tidak perlu dan penggunaan layanan
kesehatan, telah mendorong perkembangannya dari berbagai panduan mengenai
perawatan paliatif.

American Society for Clinical Oncology (ASCO) merekomendasikan untuk

mempertimbangkan kombinasi perawatan paliatif dengan perawatan standar
onkologi pada awal pengobatan untuk pasien dengan kanker metastatik dan / atau
beban gejala tinggi. Rekomendasi khusus adalah sebagai berikut:

 Waktu untuk memulai perawatan paliatif adalah segera setelah kanker

pasien menjadi lanjut
 Untuk pasien yang baru didiagnosis dengan kanker lanjut, Panel Pakar
menyarankan perawatan paliatif dini dilakukan dalam 8 minggu setelah
diagnosis
 Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan dengan kanker lanjut harus
menerima layanan perawatan paliatif khusus di awal perjalanan penyakit
bersamaan dengan pengobatan aktif.
Menurut ASCO, komponen penting perawatan paliatif termasuk berikut:

 Membangun hubungan yang baik dengan pasien dan keluarga

 Mengelola gejala, tekanan, dan status fungsional (misalnya nyeri, dispnea,
kelelahan, gangguan tidur, mood, mual, konstipasi)
 Eksplorasi pemahaman dan pengetahuan tentang penyakit dan prognosis
 Klarifikasi tujuan pengobatan
 Penilaian dan dukungan untuk kebutuhan penanggulangan (misalnya,
pemberian terapi yang bermartabat)
 Bantuan untuk pengambilan keputusan medis
 Koordinasi dengan penyedia perawatan lainnya
 Penyediaan rujukan ke penyedia layanan perawatan lainnya seperti yang
diindikasikan.

Rekomendasi ASCO dalam memberikan perawatan paliatif adalah sebagai

berikut:

 Untuk pasien kanker dengan beban gejala tinggi dan / atau kebutuhan fisik
atau psikososial yang tidak terpenuhi, program perawatan kanker rawat
jalan harus menyediakan dan menggunakan sumber daya khusus (dokter
perawatan paliatif) untuk memberikan layanan perawatan paliatif sesuai
program yang ada.
 Untuk pasien dengan kanker dini atau lanjut yang akan menerima
perawatan dari keluarga saat rawat jalan, penyedia layanan (misalnya,
perawat, pekerja sosial) dapat memulai perawatan paliatif yang
disesuaikan, yang dapat mencakup pembinaan, edukasi, dan arahan
melalui telepon, serta melalui pertemuan tatap muka.
 Dukungan melalui telepon mungkin ditawarkan untuk keluarga yang
tinggal di daerah pedesaan atau tidak dapat pergi ke klinik.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) menyimpulkan dan mencakup

rekomendasi tambahan berikut ini:
  Semua pasien kanker harus diskrining ulang untuk kebutuhan perawatan
paliatif, dimulai dengan diagnosis dan pada interval setelahnya yang
terindikasi secara klinis.
 Perawatan paliatif harus diprakarsai oleh tim onkologi dan kemudian
ditambah dengan kolaborasi dengan ahli perawatan paliatif
 Semua profesional kesehatan harus menerima pendidikan dan pelatihan
untuk mengembangkan pengetahuan, sikap, dan keterampilan mengenai
perawatan paliatif,
 Tim spesialis perawatan paliatif harus siap memberikan konsultasi atau
perawatan langsung kepada pasien dan / atau keluarga sesuai permintaan
atau kebutuhan.
 Kualitas perawatan paliatif harus dipantau oleh lembaga program
peningkatan kualitas.

NCCN merekomendasikan penilaian dari tim onkologi pada pasien yang

skriningnya mengkonfirmasi adanya satu atau lebih tanda berikut ini. :

 Gejala yang tidak terkontrol

 Gangguan sedang sampai berat yang terkait dengan diagnosis kanker dan /
atau terapi kanker
 Kondisi fisik, psikiatri, dan psikososial yang serius
 Tumor solid metastatik
 Harapan hidup ≤ 6 bulan
 Penderita atau keluarga khawatir tentang perjalanan penyakit dan
pengambilan keputusan
 Permintaan pasien / keluarga untuk mendapatkan perawatan paliatif

Indikator harapan hidup meliputi:

 Status Kinerja buruk- Skor Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

≥3 atau skor Karnofsky Performance Status (KPS) ≤50
  Hiperkalsemia persisten
 Metastasis ke otak atau cairan serebrospinal
 Igauan
 Sindrom vena kava superior
 Kompresi medula spinalis
 Kakeksia
 Efusi maligna
 Stent paliatif atau ventilasi gastrostomi

Nyeri pada Kanker

Panduan National Comprehensive Cancer Network (NCCN) mengidentifikasi

prinsip umum dalam manajemen nyeri dan menyediakan rekomendasi spesifik
dalam penilaian, manajemen, dan penilaian kembali pada nyeri kanker orang
dewasa. Rekomendasi secara umum adalah sebagai berikut:

 Mempertimbangkan intervensi dalam konteks fokus terhadap pasien untuk

tujuan kenyamanan, fungsi dan keamanan
 Pasien dengan krisis nyeri akut dapat berpeluang untuk masuk rumah sakit
untuk mencapai tujuan kenyamanan dan fungsi
 Mengidentifikasi nyeri yang berhubungan dengan kedaruratan onkologik
 Pada nyeri yang tidak berhubungan dengan kedaruratan onkologik,
pisahkan pasien yang toleran dengan opioid dan yang tidak (misalnya
mereka dengan paparan jangka lama dengan opioid).

Penilaian. Rekomendasi penilaian sebagai berikur:

 Intensitas nyeri harus dihitung dan dinilai kualitasnya langsung dari pasien
 Penilaian nyeri secara komprehensif untuk nyeri tetap atau nyeri baru
harus dilakukan untuk menentukan etiologi, patofisiologi, gejala nyeri
kanker spesifik, dan tujuan kenyamanan dan fungsi pada pasien.
Manajemen.

Panduan manajemen nyeri kanker oleh European Society for Medical Oncology
(ESMO) mengikuti strategi WHO dengan pemberian analgesik 3 tahap bertingkat
mulai dari non opioid lalu opioid lemah sampai opioid kuat, bergantung terhadap
intensitas nyeri. Rekomendasi ESMO untuk pilihan analgetik tergantung dari
keparahan nyeri sebagai berikut:

 Ringan – asetaminofen (parasetamol) dan/atau NSAID; dimana agen-agen

tersebut efektif dalam menangani nyeri yang berat, paling tidak dalam
jangka waktu singkat dan jarang memiliki kontraindikasi.
 Ringan sampai sedang – opioid lemah seperti kodein, tramadol, dan
dihidrokodein yang dikombinasikan dengan analgetik non opioid
 Sedang sampai berat – morfin oral

Panduan ESMO mencatat bahwa meskipun pemberian secara oral dianjurkan,

pasien dengan gejala nyeri berat yang membutuhkan pertolongan segera harus
ditangani dengan opioid parenteral yang sudah dititrasi, biasanya secara subkutan
atau intravena.

Rekomendasi ESMA dengan opioid kuat termasuk dibawah ini:

 Hidromorfin atau oxicodone oral (lepas-segera dan lepas-termodifikasi)

dan metadone oral dapat menjadi alternatif pengganti morfin yang efektif;
namun metadone harus digunakan oleh dokter umum berdasarkan
pengalaman dan keahlian dalam penggunaannya.
 Fentanil transdermal dan buprenorphine transdermal merupakan pilihan
terbaik pada pasien stabil yang membutuhkan opioid, dan biasanya pilihan
terapi pada pasien yang tidak dapat menelan, memiliki toleransi dan
komplians yang buruk terhadap morfin.
 Buprenorphine memiliki manfaat sebagai terapi analgesia pada pasien
dengan gangguan ginjal dan sedang menjalani terapi hemodialisis
  Mengganti opioid dengan tujuan untuk meningkatkan penurunan nyeri
dan/atau toleransi obat belum didukung oleh bukti klinis dengan kualitas
tinggi, tetapi penggunaanya telah sering pada praktik klinis, hal ini
membutuhkan kebiasaan dalam menentukan dosis untuk setiap opioid
yang berbeda.

Untuk nyeri yang berhubungan dengan kedaruratan onkologik, seperti fraktur

tulang, infeksi atau obstruksi, NCCN merekomendasikan bahwa penanganan nyeri
secara langsung membutuhkan terapi spesifik pada kondisi yang mendasari
(misalnya pembedahan, steroid, terapi radiasi, antibiotik). Untuk nyeri yang tidak
berhubungan dengan kedaruratan onkologik, rekomendasi NCCN bervariasi
termasuk apakah pasien tolerant atau tidak dengan opioid. Food and Drug
Administration (FDA) Amerika mendefinisikan toleransi opioid diterima, dalam 1
minggu atau lebih, untuk satu diantara pilihan berikut:

 60 mg morfin/hari per oral

 25 mcg fentanil/jam transdermal
 30 mg oxicodone/hari per oral
 8 mg hidromorphone/hari per oral
 25 mg oximorphone/hari per oral
 Dosis ekuianalgesik untuk jenis opioid lainnya

Untuk pasien yang tidak toleran dengan opioid, NCCN merekomendasikan

manajemen nyeri non-onkologik emergensi berikut:

 Menyediakan dukungan psikososial, termasuk pendidikan untuk pasien

dan keluarga
 Evaluasi ulang tiap pertemuan
 Mempertimbangkan analgesik adjuvan untuk gejala nyeri spesifik
 Mengoptimalkan intervensi terintegratif
  Menyediakan regimen bowel profilaktik pada pasien yang mendapatkan
analgesik opioid
 Nyeri berat: titrasi cepat pada opioid kerja singkat
 Nyeri sedang: titrasi normal opioid kerja singkat
 Nyeri ringan: mempertimbangkan penggunaan NSAID atau asetaminofen
atau titrasi lambat pada opioid kerja singkat

Untuk pasien yang toleran dengan opioid yang memiliki intensitas nyeri ≥ 4
(untuk skala 1-10) atau tujuan kontrol nyeri dan fungsi belum maksimal,
manajemennya dapat dilakukan seperti berikut:

 Memberikan dosis pertolongan dengan opioid kerja singkat, yang setara

dengan 10-20% opioid kerja lama, atau memberikan dosis opioid oral
yang teratur dalam 24 jam
 Menilai efikasi dan efek samping setiap 60 menit pada pemberian opioid
oral dan setiap 15 menit pada opioid intravena
 Jika penilaian nyeri tidak berubah atau malah meningkat, tingkatkan dosis
pertolongan sekitar 50-100%
 Jika skor nyeri menurun, berikan ulang dosis opioid sebelumnya dan nilai
kembali pada 60 menit untuk opioid oral dan 15 menit untuk opioid
intravena
 Jika skor nyeri tidak berubah dalam 2-3 siklus, pertimbangkan untuk
mengubah rute pemberian dari oral ke intravena atau eksplorasi strategi
manajemen alternatif lain
 Jika skor nyeri menurun sampai 0-3, berikan dosis efektif yang digunakan
saat ini selama 24 jam sebelum melakukan manajemen strategi selanjutnya
 Kebutuhan untuk pemberian dosis pertolongan dapat dijadikan sebagai
kebutuhan dosis opioid terjadwal secara reguler
 Pertimbangkan pemberian fentanil transmukosal kerja cepat pada episode
munculnya nyeri yang tidak diakibatkan oleh pemberian dosis yang tidak
adekuat.
Manajemen selanjutnya berdasarkan rentang skor nyeri, termasuk:

 Dosis reguler opioid, dengan dosis pertolongan yang dibutuhkan

 Manajemen konstipasi
 Dukungan sosial dan pengetahuan kepada pasien dan keluarga

Untuk perawatan yang sedang berlangsung, jika tingkat kenyamanan dan fungsi
telah dicapai, dan pasien yang membutuhkan opioid stabil dalam 24 jam, gantilah
menjadi medikasi oral dengan lepas yang lebih lama (jika mungkin) atau
formulasi obat lepas yang lebih lama lainnya (misalnya fentanil transdermal).

Pada tahun 2012, European Association for Palliative Care (EAPC)

memperbaharui panduannya untuk penggunaan analgesia opioid dalam menangani
nyeri kanker dan menyediakan rekomendasi seperti berikuut:

 Untuk nyeri ringan sampai berat yang tidak dapat dikontrol dengan
NSAID, tahap II opioid oral (kodein atau tramadol) dapat ditambahkan;
tahap III opioid (misal morfin dan oxicodone) juga dapat dipertimbangkan
 Tidak terdapat preferensi mengenai morfin oral, oxicodone, atau
hidromorphone sebagai pilihan pertama dalam tahap III opioid untuk nyeri
sedang sampai berat.
 Fentanil transdermal dan buprenorphine merupakan alternatif untuk opioid
oral pada pasien yang tidak mampu menelan
 Pasien yang memiliki pengalaman tidak mendapatkan penurunan nyeri
yang adekuat atau efek samping berat dengan tahap III opioid, mungkin
dapat mengganti dengan opioid alternatif
 Pemberian secara subkutan lebih disukai sebagai alternatif pada pasien
yang tidak mampu menerima opioid secara oral atau transdermal, infus IV
juga lebih disukai pada titrasi opioid ketika kontrol nyeri cepat
dibutuhkan.

Dispneu
Panduan NCCN untuk terapi dispneu pada pasien kanker dilakukan berdasarkan
estimasi harapan hidup pasien. Pada pasien dengan harapan hidup tahunan
kemudian bulanan dan sampai mingguan, NCCN merekomendasikan penilaian
intensitas gejala yang diikuti dengan terapi penyebab yang mendasari atau kondisi
komorbid lainnya, dengan cara berikut:

 Kemoterapi dan/atau radioterapi

 Dukungan pengetahuan, psikososial, dan emosional untuk pasien dan
keluarga
 Terapi non farmakologik seperti penggunaan kipas angin, pendingin
ruangan, manajemen stres, terapi relaksasi, dan mengukur kenyamanan
 Jika pasien tidak toleran terhadap opioid, dalam hal ini morfin; jika
dispneu tidak hilang dengan morfin, dan berhubungan dengan kecemasan,
dapat ditambahkan benzodiazepine
 Ventilasi tekanan positif non-invasif (misalnya ontinuous positive airway
pressure [CPAP], biphasic positive airway pressure [BiPAP) dapat
dipertimbangkan jika secara klinis terindikasi sebagai kondisi reversibel
yang berat.

Jika terjadi overload cairan yang menjadi faktor kontribusi, intervensi yang dapat
dilakukan sebagai berikut:

 Turunkan atau hentikan cairan parenteral atau enteral

 Pertimbangkan pemberian diuretik dosis rendah
 Jika tidak toleran terhadap opioid, berikan morfin
 Benzodiazepine
 Skopolamine untuk mengurangi sekresi berlebihan

Satu-satunya terapi untuk dispneu yang direkomendasikan pada panduan

Oncology Nursing Society (ONS)yaitu dengan opioid parenteral atau opioid oral
lepas segera. Untuk pasien dengan harapan hidup tahunan-bulanan-mingguan,
rekomendasi ONS dengan intervensi berikut diantaranya:
  Dukungan ventilator sementara untuk kondisi berat, yang reversibel
 Terapi oksigen
 Benzodiazepin untuk kecemasan
 Meningkatkan aliran udara langsung melalui wajah atau hidung
 Menyediakan pendingin suhu
 Menganjurkan relaksasi dan reduksi stress
 Menyediakan dukungan pengetahuan, emosional dan psikososial untuk
pasien dan keluarga, dan merujuk ke disiplin lainnya yang sesuai jika perlu

Pada pasien dengan harapan hidup mingguan-harian, rekomendasi ONS seperti

berikut:

 Mengurangi sekresi berlebihan dengan skopolamine, hyoscyamine, atau

atrofin
 Terapi oksigen
 Sedasi jika dibutuhkan
 Menghentikan dukungan cairan, pertimbangkan diuretik dosis rendah jika
cairan overload yang dapat menjadi faktor kontribusi

Anoreksia/Kakeksia

Panduan untuk manajemen anoreksia/kakeksia pada pasien dengan kanker lanjut

menjadi isu yang diperhatikan oleh NCCN dan European Palliative Care Research
Collaborative (EPCRC).

Panduan NCCN berdasarkan estimasi harapan hidup pasien. Pada pasien dengan
harapan hidup tahunan sampai bulanan, rekomendasinya adalah sebagai berikut:

 Mengevaluasi hilangnya berat badan

 Menangani penyebab reversibel – kepuasan awal; gejala yang
menyebabkan perubahan terhadap asupan makan (misalnya depresi, nyeri,
konstipasi, nausea/vomiting, fatigue, dispneu)
  Memodifikasi medikasi yang mengubah dapat asupan
 Mempertimbangkan stimulasi nafsu makan- Megestrol asetat (harus
digunakan dengan hati-hati karenan adanya risiko bekuan darah, edema,
kematian terjadi pada 23 pasien, prednison
 Mempertimbangkan konsultasi dengan ahli gizi
 Mempertimbangkan asupan makan melalui enteral dan parenteral

Pasien dengan harapan hidup bulanan-mingguan-harian, NCCN

merekomendasikan pada pasien dan keluarga, anoreksia/kakeksia dapat ditangani
dengan megestrol asetat. Rekomendasi selanjutnya sebagai berikut:

 Fokus pada tujuan dan pilihan pasien

 Menyediakan dukungan emosional
 Menangani depresi, jika perlu
 Menyediakan pendidikan dan dukungan pada pasien dan keluarga
terutama dalam aspek emosional dukungan nutrisi.

Akhirnya, menginformasikan kepada pasien dan keluarga mengenai riwayat

alamiah penyakit kanker stadium lanjut, termasuk:

 Tidak ada nafsu makan dan haus adalah normal

 Dukungan nutrisi mungkin tidak dimetabolisme
 Terdapat risiko yang berhubungan dengan nutrisi dan hidrasi, termasuk
overload cairan, infeksi dan kematian
 Gejala seperti mulut kering dapat ditangani dengan pengukuran lokal
(misalnya perawatan mulut, cairan dengan jumlah sedikit)
 Memberikan atau menghentikan nutrisi enteral dan parenteral yang
diperbolehkan secara etik, yang dimana hal ini tidak akan memperparah
gejala atau meningkatkan gejala.

Panduan EPCRC fokus terhadap periode refrakter kakeksia pada pasien dengan
kanker lanjut, dan didefinisikan sebagai “ sebuah tahap kehilangan berat badan
kembali dengan kemungkinan besar, akibat cepatnya progresivitas kanker lanjut
atau ketidakresponsifan terapi anti kanker”. Rekomendasi pada panduan bertujuan
untuk mengurangi konsekuensi dan komplikasi kakeksia dan distress yang
berhubungan dengan makan pada pasien dan kelarga dan termasuk dibawah ini:

 Mengedukasi pasien dan keluarga untuk meminimalkan distress yang

berhubungan dengan makan, menasehati mereka mengenai hilangnya berat
badan berhubungan dengan distress terkait makan dan isu akhir kehidupan
 Terapi nutrisi enteral mungkin efektif secara parsial pada kelompok pasien
yang terpilih
 Beban nutrisi parenteral akan memberikan beberapa manfaat pada
sebagian besar pasien
 Penggunaan thalidomide tidak direkomendasikan
 Penggunaan cannabinoid tidak direkomendasikan
 Progestin harus dipertimbangkan pada pasien dengan anoreksia sebagai
gejala distress majot
 Steroid dapat diberikan pada periode singkat (paling lama 2 minggu),
durasi yang lebih lama dapat meningkatkan beban pada pasien mulai dari
efek samping dan dapat menyebabkan deteriorasi pada kekuatan otot.

Manajemen Distress

Panduan NCCN dalam manajemen distres termasuk rekomendasi untuk

melakukan skrinig terus menerus, monitoring, dokumentasi dan terapi disress
melalui seluruh tahap terapi kanker. Skrining distress dengan menggunakan
Ceklist Distress Termometer dan Ceklist masalah harus dilakukan pada kunjungan
awal dan pada beberapa interval lainnya terutama dengan perubahan status
penyakit (misalnya remisi, rekurensi, atau progresi penyakit).

Terapi ditentukan berdasarkan tingkat dan sumber distress yang telah

diidentifikasi. Peran yang jelas oleh beberapa anggota primer tim onkologi
sebagai profesional dalam bidang psikososial onkologi, memberikan pelayanan
kesehatan mental, kerja sosial dan pelayanan konseling.

Pada tahun 2014, ASCO menerbitkan panduan berbasis bukti dalam menangani
depresi dan kecemasan pada pasien dengan kanker. Panduan ini diadaptasi dari
Panduan Praktis Pan-Canadian 2010: Skrining, penilaian, dan Perawatan distress
psikososial (Depresi, kecemasan) pada dewasa dengan kanker, yang berkembang
sebagai sintesis lima panduan praktis, termasuk panduan NCCN untuk manajemen
stress.

Panduan ASCO mengidentifikasi perbedaan proses dalam skrining, penilaian, dan

terapi depresi dan kecemasan pada dewasa dengan kanker. Waktu evaluasi, jenis
alat penilaian, dan jalur terapi spesifik direkomendasikan bergantung tingkat
gejala yang dilaporkan. Rekomendasi untuk follow up dan penilaian kembali
harus terus dilakukan.

Sedasi Paliatif

Pada tahun 2009, European Association of Palliative Care (EAPC) menerbitkan

panduan sebagai kunci terhadap isu klinis yang berkembang mengenai sedasi
paliatif. Rekomendasi dalam panduan dimodifikasi untuk merefleksikan budaya
lokal, pertimbangan legal, dan kebutuhan spesifik dirumah, rumah sakit atau
tempat yang diatur seperti dirumah sakit. Rekomendasi ini termasuk:

 Sedasi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan distress yang tidak

dapat ditoleransi akibat gejala fisik dan kurangnya metode paliasi lainnya
 Sedasi dalam kontinu harus dipertimbangkan hanya pada tahap sangat
akhir penyakit dengan kemungkinan kematian dalam beberapa jam – hari.
 Evaluasi harus dilakukan oleh klinisi dengan keahlian pada perawatan
paliatif, jika mungkin, evaluasi harus dilakukan secara multidisiplin.
 Penilaian harus termasuk estimasi adakah kematian diantisipasi dalam
beberapa menit-jam, jam-hari, hari-minggu, atau lebih lama, dan evaluasi
 kemampuan pasien dalam membuat keputusan mengenai perawatan yang
sedang berjalan, jika ia ragu membuat keputusan, evaluasi harus dilakukan
oleh psikiatrist.
 Pada pasien yang mampu mengambil keputusan, tujuan, manfaat, risiko
sedasi tersebut harus didiskusikan dengan pasien dan juga dengan
partisipasi anggota keluarga
 Pada pasien yang kurang mampu memutuskan, dan tanpa petunjuk lanjut,
izin harus diperoleh melalui wali yang dianggap resmi
 Pada kematian aktif pasien yang tidak memiliki petunjuk lanjut atau wali,
untuk tujuan kenyamanan, termasuk didalamnya penggunaan sedasi,
menjadi standar pelayanan
 Jika anggota keluarga tidak ikut andil dalam proses pengambilan
keputusan, izin harus diperoleh dengan menginformasikan keputusan pada
mereka
 Derajat sedasi harus pada tingkat terendah jika diperlukan untuk
menurunkan penderitaan
 Sedasi intermiten/ringan harus dilakukan pertama kali

Adanya gejala psikologik refrakter tidak harus dibutuhkan untuk indikasi adanya
keadaan deteriorasi fisiologik lanjut, sedasi harus diberikan pada pasien pada
penyakit tahap terminal pada keadaan-keadaan berikut:

 Gejala harus dianggap sebagai gejala refrakter hanya setelah dilakukan

penilaian ulang oleh klnisi dengan keahlian terapi psikologik yang telah
memiliki hubungan dengan pasien dan keluarga dan telah melakukan
pendekatan rutin untuk gejala kecemasan, depresi dan distres lainnya.
 Evaluasi harus dilakukan oleh tim multidisiplin termasuk psikiatrist,
pendeta/ustad, tokoh etikal, dan orang yang memberikan perawatan
langsung kepada pasien
 Pada kasus jarang dimana sedasi cocok, sedasi harus diberikan selama 6-
24 jam dengan titrasi bertahap
  Sedasi kontinu harus dipertimbangkan hanya setelah uji ulang sedasi
dengan terapi intermiten intensif

Pada tahun 2014, panduan European Society of Medical Oncology (ESMO) untuk
penggunaan sedasi paliatif pada kanker tahap lanjut merupakan turunan dari
panduan EAPC dan tidak mengandung perbedaan, diantaranya:

 Sedasi paliatif sangat baik dilakukan oleh ahli perawatan paliatif

 Pasien harus memiliki gejala refrakter yang tidak dapat dikontrol
meskipun terapi paliatif agresif telah dilakukan dan tidak menurunkan
kesadaran, dan kematian diantisipasi dalam beberapa jam sampai hari dan
dikonfirmasi oleh sedikitnya 2 dokter.
 Mempertahankan manajemen intervensi gejala dan nyeri saat ini
 Memonitor gejala pasien dan melakukan titrasi sedatif dan medikasi lainya
untuk mempertahankan level sedasi yang dapat meghilangkan gejala
refrakter pasien
 Menyediakan dukungan psikososial dan spritual untuk keluarga pasien dan
penyedia layanan kesehatan