FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK SAKIT

PRODIDIII KEPERAWATAN STIKES SERULINGMAS CILACAP

Nama Mahasiswa : Neng Mila Andani

Tanggal Pengkajian : 10 Maret 2021
Tanggal Pengelolaan Asuhan Keperawatan : 10 Maret 2021

I • PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas Klien :
1 Nama :An. D No.RM :
.
2 Jenis Kelamin :Perempuan Diagnosis Medis : Diare
. akut
3 Tanggal Lahir :8 Mei 2016
.
4 Umur :4 tahun 10 bulan 2 hari
.
5 Alamat :Sampang
.

B. Identitas Orang Tua/Penanggung jawab :

1. Nama : Ny. M
2. Umur : 35 tahun
3. Alamat : Sampang

C. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Keluarga pasien mengatakan pasien sudah BAB sehari lebih dari 4 kali
Keluhan Tambahan
Keluarga pasien mengatakan pasien juga mengalami demam dan muntah sudah
hampir 2 dalam sehari.

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan pasien sudah diberi obat diapet anak yang dibeli di
apotik namun pasien belum kunjung sembuh juga kemudian pasien dibawa ke klinik
terdekat dan diberi antibioti namun setelah meminum obat dari klinik sudah agak
mendingan namun setelah obat dari klinik habis pasien mengalami diare lagi, setelah
itu pasien dibawa ke rumah sakit serulingmas dan pada saat tiba di rumah sakit
serulingmas dilakukan pemasangan infus RL 500cc/24 jam, kemudian pasien diberi
obat oralit.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami diare pada saat pasien
berumur sekitar 1 setengah tahun dan hanya dibawa ke klinik terdekat pasien sembuh.

F. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan di keluarganya ada yang pernah menderita penyakit
diare ini yaitu ibu pasien. Keluarga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit
infeksi ataupun menular.

G. Riwayat Alergi :
Makanan : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap
makanan
Minuman : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap
minuman
Obat-obatan : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-
obatan
Zat lainnya :

H. Pengkajian Nyeri :
1. Keluhan Nyeri : Ada
2. Pengkajian PQRST (jika ada nyeri) : Skala : 3
Skala nyeri menggunakan VAS atau FACES Pain Rating Scale (menyesuaikan
umur anak). Menggunakan skala FACES Pain Rating Scale
0 : tidak sakit 6 : mengganggu aktivitas
1 : sedikit sakit 8 : sangat mengganggu
4 :agak menganggu 10 : tak tertahankan

I. Riwayat Imunisasi :
 1. HiB/Hepatitis : 0 bulan 4. Polio :0, 2, 3, 4 bulan
2. BCG : 0 bulan 5. Campak : 9 bulan
3. DPT :2, 3, 4 bulan
6. Lainnya
a. DPT-HB-Hib lanjutan pada usia 19 bulan
b. Campak lanjutan diberikan pada usia 32 bulan
J. Riwayat Antenatal/Kehamilan :
Usia Ibu saat hamil :22 tahun
Status Obstetri :G1P0A0
Umur kehamilan :9 bulan 12 hari
Pemeriksaan Kehamilan :
a. Frekuensi :14 kali selama
kehamilan
b. Tempat pemeriksaan :bidan
Masalah saat kehamilan :tidak ada
K. Riwayat Kelahiran/Persalinan :
Jenis Persalinan :normal
Penyulit persalinan :tidak ada
Tempat Persalinan :rumah sakit
umum
Berat Badan Lahir :2,8 kg
Panjang badan Lahir :49 cm

L. Riwayat Operasi (jika ada) : tidak ada

M. Pengkajian Pola Fungsional Gordon (Sebelum dan Selama Sakit)

(bisa dikaji pada orangtua atau melalui observasi, jika usia anak terlalu kecil untuk
diwawancara)
1. Persepsi kesehatan/penanganan kesehatan
Selama sakit: keluarga pasien mengatakan jika sakit dibawa ke klinik terdekat atau
dibelikan obat ke apotik
2. Nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien makan kadang habis 1 porsi makan
dengan nasi, lauk, dan sayur. Pasien minum air putih sehari sekitar 5 gelas belimbing
atau sekitar 1,7 liter dan minum susu formula sehari 3 kali.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan makan pasien tidak habis, hanya lA porsi
saja yang habis, pasien makan dengan nasi dan lauk saya tidak dengan sayur. Pasien
 minum air putih sekitar 4 gelas belimbing atau sekitar 1,3 liter dan tidak minum susu
formula.

3. Eliminasi
BAK :
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit BAK pasien berwarna
kuning jernih, bau khas
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan selama sakit BAK pasien berwarna kuning,
bau khas
BAB :
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit BAB pasien berwarna
kuning kecoklatan, tekstur sedikit padat, bau khas, sehari BAB 1 kali di pagi hari
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan selama sakit BAB pasien berwarna kuning
pucat, tekstur cair, bau khas, sehari pasien bisa BAB sebanyak 3 kali.
4. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum pasien sakit aktivitas pasien tidak
terganggu
Selama sakit: keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien terganggu
5. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu tidur dan
istirahat dengan nyaman tanpa ada gangguan dan selalu bangun tidur dengan wajah
segar
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien tidur dan istirahat
dengan tidak tenang dan selalu bangun di tengah-tengah tidurnya, bangun tidur wajah
pasien lesu tidak segar seperti sebelum sakit
6. Kognitif dan perseptual
Sebelum sakit : sebelum sakit menurut keluarga pasien, penglihatan, pendengaran,
pengecap, dan sensasi pasien tidak ada masalah
Selama sakit: keluarga pasien mengatakan selama sakit penglihatan, pendengaran, dan
sensasi pasien tidak ada masalah, namun pasien mengatakan pengecapnya terasa pahit.
7. Persepsi/ konsep diri
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan tidak mencemaskan apapun terhadap
pasien
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan sedikit cemas terhadap kesehatan pasien
8. Peran dan hubungan
 Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien mau diajak oleh semua orang
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien hanya mau diajak oleh
orang terdekat saja seperti ibu, ayah, nenek, dan kakeknya.
9. Seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit: tidak ada kelainan
Selama sakit: tidak ada kelainan
10. Koping dan toleransi stress
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum pasien sakit tidak ada perubahan
besar terhadap pasien
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien mengalami perubahan
besar seperti sering menangis, rewel, tidak ceria seperti sebelum sakit
11. Nilai atau kepercayaan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum pasien sakit selalu beribadah
seperti sholat lima waktu, dll.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan selama pasien sakit selalu beribadah tepat
waktu seperti sholat lima waktu, dan selalu berdoa untuk kesembuhan pasien.

N. Pengkajian Pertumbuhan dan Perkembangan :

1. Antropometri : BB: 12 kg, TB: 93 cm, LILA: 17cm, Lingkar kepala: 47cm, Lingkar Dada:
52cm
2. Pengkajian Perkembangan : menggunakan Kuesioner Pra Skrinning Perkembangan
(KPSP) atau Denver II (Tulis hasil interpretasinya dan lampirkan formulir yang telah
diisi)
Interpretasi hasil denver :
a. Personal sosial : terdapat 6 normal dan 1 caution yaitu memakai t-shirt ;

ra
b. Motoric halus : terdapat 3 normal dan 1 caution yaitu meniru garis vertikal nk
en
c. Bahasa : di dapatkan hasinya semua normal bu
rg
d. Motoric kasar : di dapatkan hasinya semua normal

123
O. Pemeriksaan Fisik :
1. Pemeriksaan Resiko Jatuh (skala Humpty Dumpty)
N Parameter Kriteria Skor
o
1 Umur Umur 3 tahun 1 bulan 9 hari 5

2 Jenis kelamin Laki-laki 1

3 Diagnosis Gangguan kelebihan cairan 3
4 Gangguan kognitif Orientasi terhadap kelemahan 1
5 Faktor lingkungan Pasien berada di tempat tidur 1
6 Respon terhadap operasi/ Kurang dari 48 jam 3
obat penenang/ efek anestesi
7 Penggunaan obat Salah satu obat di atas 2
8 Jumlah skor 16

Keterangan skor :
a :Resiko rendah untuk
Skor 7-11
. jatuh
b Skor < 12 :Resiko tinggi untuk
. jatuh
c Skor minimum :7
. d
Skor maksimal :23
.
Jadi anak tersebut resiko tinggi untuk jatuh
Pemeriksaan TTV :
TD :90/70 mmHg RR : 30x/mnt
Na :90x/mnt Suhu : 38,5°C
di
3. Pemeriksaan Kepala :
Bentuk kepala mesocepal, ubun-ubun tidak cekung karena sudah menutup, rambut bersih,
warna rambut hitam, rambut pendek
4. Pemeriksaan Mata :
Mata pasien simetris, konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, tidak ada pembengkakan
di sekitar mata
5. Pemeriksaan Hidung :
Hidung bersih, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik, tidak ada polip, tidak ada
peradangan
6. Pemeriksaan Mulut :
Gigi bersih, lidah terasa pahit, mukosa bibir kering

7. Pemeriksaan Telinga :
 Telinga bersih, simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
8. Pemeriksaan Leher :
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
9. Pemeriksaan Dada/Thorak :
a. Jantung : IPPA
I: bentuk simetris, terlihat ictus cor di s
P : teraba ictus cor di s, tidak ada pembesaran j antung
P : suara detak jantung redup
A : bunyi detak j antung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru : IPPA
I: bentuk dada simetris, pengembangan paru normal
P : vocal premitus normal
P : bunyi paru sonor
A : vesikuler
10. Pemeriksaan Perut/abdomen : IAPP
I: warna kulit sawo matang, bentuk abdomen simetris, tidak ada j ej as, tidak ada asites A :
terdapat bising usus 15x/mnt
P : adanya nyeri tekan, tidak ada masa
P : bunyi abdomen pekak
11. Pemeriksaan Genitalia dan anus : besih, jenis kelamin perempuan
12. Pemeriksaan ekstremitas/ anggota gerak :
a. Atas : tidak ada edema, tidak ada peradangan, tidak ada iritasi, tidak ada varises
b. Bawah : tidak ada varises, tidak ada peradangan, tidak ada iritasi, tidak ada edema.

P. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium, Rontgen, CT-Scan, MRI dan lainnya

Laboratorium
1 Leukosit :19,8
.2 103/ul
Hematokrit :38,1%
.
3 Trombosit :417 k/ul
.
4 Basophil :0,0%
.
5 Eosinophil :0,0%
.
6 Netrofil :1,0%
.
 7. Monosit
8. Limfosit :11,0
9. Kalium :5,06 mmol/L
10. Klorida :116 mmol/L

Q. Terapi/pengobatan :
1. Cairan infus RL 500cc/24jam
2. Obat oralit

Kesulitan Dalam Melakukan Pengkajian :

1. Pada saat akan mengukur antropometri lumayan sulit karena anak yang sulit untuk
diukur antropometrinya karena anak yang rewel dan senang bermain sendiri