RESUME KASUS

Tanggal : 08 Oktober 2020

1. Pengkajian resume kasus:

Pasien datang ke poli urologi Pkl.08.30 Wita, dengan keluhan
Nyeri pada perut bagian bawah pada luka post operasi, nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, memberat ketika bergerak, dengan skala nyeri 3 (0-
10). Pasien mengatakan telah menjalani operasi batu saluran kencing di RS
Ganesa pada tanggal 30 September 2020. Terdapat Luka pada perut bagian
bawah dengan panjang kurang lebih 5-7 cm , Luka tampak sedikit masih
basah , tidak tampak kemerahan, tidak terdapat pus, pasien terpasang
kateter. Pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium Darah Lengkap. Dari
hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil HB : 14,1 g/dL, WBC :
10,0 10˄3/uL.

A. Identitas
1. Nama : Tn. NB
2. Umur : 52 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Nomor RM : 2003XXXX
5. Dx. Medis : Batu Buli – Buli Post op vesikolitotomy
B. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif Masalah

Keperawatan

Pasien mengatakan Pasien tampak meringis dan Nyeri akut

nyeri dirasakan di menjaga daerah yang terasa
bagian perut nyeri.
bawah pada luka
operasi, nyeri
dirasakan seperti
ditusuk-tusuk,
memberat ketika
bergerak, dengan
skala nyeri 3 (0- Kerusakan Integritas
Kulit
10)

Pasien mengatakan Terdapat Luka pada perut

nyeri pada luka bagian bawah dengan panjang
kurang lebih 5-7 cm , Luka
tampak sedikit masih basah ,
tidak tampak kemerahan,
tidak terdapat pus
Analisa data
P : Nyeri Akut
E : Agen pencidera fisik
S : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di bagian perut bawah pada
luka operasi, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, memberat ketika
bergerak, dengan skala nyeri 3 (0-10), pasien tampak meringis.
Proses terjadinya : dari luka operasi yang dibuat menimbulkan
terputusnya kuntinuitas kulit yang mengakibatkan terasa nyeri.
Akibat jika tidak ditanggulangi : pasien akan merasa semakin sakit
yang mengakibatkan gelisah dan susah untuk beristirahat.

P : Kerusakan Integritas kulit

E : Faktor eksternal (medikasi)

S: Terdapat Luka pada perut bagian bawah dengan panjang kurang

lebih 5-7 cm , Luka tampak sedikit masih basah , tidak tampak
kemerahan, tidak terdapat pus,pasien mengatakan nyeri pada luka.
Proses terjadinya : akibat dari tindakan post operasi mengakibatkan
adanya kerusakan jaringan kulit pada perut bagian bawah
Akibat jika tidak ditanggulangi : pasien akan mengalami peningkatan
rasa tidak nyaman sehingga kemungkinan mengakibatkan masalah
tidur maupun psikologis.
 2. Diagnosa keperawatan prioritas utama pada kasus di atas :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisik (pembedahan)
ditandai dengan pasien mengatakan nyeri dirasakan di bagian perut
bawah pada luka operasi, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
memberat ketika bergerak, dengan skala nyeri 3 (0-10), pasien
tampak meringis.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Faktor eksternal
(medikasi)ditandai dengan terdapat Luka pada perut bagian bawah
dengan panjang kurang lebih 5-7 cm , Luka tampak sedikit masih
basah , tidak tampak kemerahan, tidak terdapat pus.pasien
mengatakan nyeri pada luka .

3. Intervensi dari diagnose keperewatan pada kasus di atas :

Hari/Tg Dignosa Tujuan & Kriteria NIC Rasional

l/Jam Keperawatan Hasil

Kamis, Nyeri akut Setelah dilakukan a. Lakukan a. Untuk

08/10/2 berhubungan dengan intervensi selama 1 x pengkajian nyeri mengetahui
agen pencidera fisik 45 Menit , diharapkan yang lokasi,
020
(pembedahan) a. Tingkat nyeri komprehensif karakteristik,
ditandai dengan menurun dari skala meliputi lokasi, awitan dan
pasien mengatakan 3 menjadi 2 (0-10). karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri dirasakan di b. Ekspresi wajah durasi, frekuensi, kualitas,
bagian perut bawah terhadap tidak kualitas, intensitas intensitas atau
pada luka operasi, terlalu meringis, nyeri dan skala keparahan nyeri,
nyeri dirasakan tenang dan rileks nyeri. faktor presipitasi
seperti ditusuk- nyeri.
tusuk, memberat
ketika bergerak,
dengan skala nyeri 3
(0-10), pasien
tampak meringis.
b. Agar pasien
b. Ajarkan teknik mampu
nonfarmakologis melakukan teknik
untuk mengurangi terapi non
rasa nyeri farmakologis
(relaksasi dan untuk mengatasi
distraksi). nyeri secara
mandiri.

c. Kolaborasi
pemberian c. Agar
analgetik, jika mendapatkan
perlu pengobatan
secara
farmakologis
untuk
mengurangi
nyeri.

1. Monitor
karakteristik luka
(warna )
2. Monitor tanda-
tanda infeksi.
3. Pasang balutan
sesuai dengan
jenis luka.
1. Mengetahui
Kamis, Kerusakan integritas 4. Pertahankan kondisi luka.
08/10/2 kulit berhubungan Setelah diberikan teknis steril saat
asuhan keperawatan
020 dengan Faktor melakukan
selama 1 x 45 menit 2.Mengetahui tanda
eksternal diharapkan kerusakan perawatan luka. – tanda infeksi
(medikasi)ditandai integritas kulit 5. Ajarkan tanda
meningkat dengan 3. Menyesuaikan
dengan terdapat dan gejala
kriteria hasil : perawatan dengan
Luka pada perut infeksi. jenis luka.
bagian bawah 1. Menunjukkan
pemahaman dalam 4. Mencegah
dengan panjang
proses perbaikan timbulnya
kurang lebih 5-7 kulit. 6. Kolaboratif infeksi.
cm , Luka tampak 2. Integritas kulit pemberian
sedikit masih basah , yang baik antibiotic, jika 5. Agar pasien
dipertahankan. mengetahui tanda
tidak tampak perlu – tanda infeksi
kemerahan, tidak sehingga mampu
terdapat pus.pasien melakukan
tindakan yg cepat
mengatakan nyeri
dan tepat
pada luka .

6. Mencegah dan
mengobati
terjadinya
infeksi.

4. Implementasi dari intervensi kasus di atas:

Hari/Tgl/Jam Dignosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf

1. Melakukan pengkajian nyeri yang

komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 dan skala nyeri.
Evaluasi :
Kamis, Tekana Darah : 120/70 mmHg
08/10/2020 Suhu : 36,5℃
Pukul Nadi 80 kali/menit
09.00.00 1,2 Respirasi : 18 kali/menit
wita Nyeri dirasakan dibagian bawah perut nyeri
dirasakan seperti ditusuk – tusuk,nyeri
memberat ketika bergerak skala nyeri 2 ( 0-
10 ) , pasien tampak meringis bila bergerak
2. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi dan
distraksi).
Evaluasi :
Pasien kooperatif dan mau melaksanakan
anjuran perawat
3. Monitor karakteristik luka (warna ), monitor
tanda-tanda infeksi,memasang balutan sesuai
dengan jenis luka dengan teknis steril
Evaluasi :
Luka tampak sedikit basah, kemerahan tidak
ada , pus tidak ada, luka sudah tertutup kasa
steril
4. Mengajarkan dan menminta pasien
melakukan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi dan
distraksi).
Evaluasi :
Pasien kooperatif dan mau melaksanakan
anjuran perawat ,pasien tampak melakukan
tehnik distraksi dan relaksasi , pasien tampak
rileks, pasien mengatakan nyeri berkurang,
pasien tidak terlalu meringis saat bergerak,
 skala nyeri 2 ( 0- 10 ), TD 120/70 mmhg, N :
80 x /mnt,Pernapasan 18 x / mnt

5. mengajarkan tanda dan gejala infeksi.

Evaluasi :
Pasien paham tanda – tanda infeksi seperti
nyeri yg bertambah hebat, adanya
kemerahan pada luka, adanya pus dan badan
panas
6. melaksanakan tindakan kolaboratif
pemberian obat analgetik dan antibiotic
kepada pasien dan mengajarkan aturan
minum obatnya
evaluasi :
Pasien paham dan mengerti

7. Evalusi dari intervensi kasus di atas:

Dignosa S O A P
Keperawatan

Nyeri akut Pasien pasien tampak Tujuan Lanjutkan

berhubungan dengan mengatakan nyeri rileks, pasien tercapai intervensi :
agen pencidera fisik
(pembedahan) berkurang tidak terlalu menyarankan
ditandai dengan meringis saat pasien untuk
pasien mengatakan
bergerak, skala terus melakukan
nyeri dirasakan di
bagian perut bawah nyeri 2 ( 0- 10 ), tehnik distraksi
pada luka operasi, TD 120/70 dan relaksasi
nyeri dirasakan
mmhg, N : 80 setiap nyeri
seperti ditusuk-tusuk,
memberat ketika x datang
bergerak, dengan /mnt,Pernapasan
skala nyeri 3 (0-10),
18 x / mnt
pasien tampak
meringis.

Luka tampak
Kerusakan integritas
Pasien sedikit basah, Tujusn
kulit berhubungan
mengatakan kemerahan tidak tercapai Lanjutkan
dengan Faktor
paham tanda – ada , pus tidak intervensi :
eksternal
tanda infeksi ada, luka sudah
(medikasi)ditandai Menyarankan
tertutup kasa
dengan terdapat Luka seperti nyeri yg pasien agar
bertambah hebat, steril
pada perut bagian control luka 2
bawah dengan adanya
hari lagi,
panjang kurang lebih kemerahan pada mengajurkan
5-7 cm , Luka luka, adanya pus
pasien untuk
tampak sedikit masih dan badan panas menjaga balutan
basah , tidak tampak luka agar selalu
kemerahan, tidak bersih dan tidak
terdapat pus.pasien basah .
mengatakan nyeri
pada luka .
 Denpasar, 08-10-2020
Mahasiswa,

()