LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

POSYANDU/ PAUD : ……………………………………………

JUMLAH ANAK : .............................................
PUSKESMAS: ……………………………………………………..
KABUPATEN: ……………………………………………………….
TAHUN : ……………………………….

Jumlah Obat Jumlah Obat

Obat yang diterima yang digunakan Sisa
Albendazole 400 mg 0

Usia Pemberian Obat

Alasan Tidak
No Nama Anak Usia Dini Kejadian Ikutan
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak diberi/ Menolak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bajulmati

dr. Cincin Hari Purwanti

Nip. 197309252005012013
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH
NAMA SD/MI : ………………………………………
KELAS : ………………………………………
JUMLAH SISWA : ..................................
PUSKESMAS : ………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………
TAHUN : ……………………………….

SASARAN TOTAL Pemberian Obat

Alasan Tidak
Kejadian
No Nama Siswa 12 - 24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun diberikan/
Laki-laki Perempuan Tanggal Ya Tidak Menolak Ikutan
Menolak
L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah
Mengetahui
.................................

……………………………………..
REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESMAS: ……………………………………………
KABUPATEN: ……………………………………………
………………………………
.

Jumlah Jumlah
Obat yang Obat yang
Obat diterima digunakan Sisa
Albendazole 400 mg 0

Posyandu SD/MI Sasaran

Posyandu SD/MI 12 - 23 bulan 2 - 6 tahun
No Nama Desa Yang Jumlah Yang Jumlah
Jumlah
Dapat Total Dapat Total
Total
Obat SD/MI Obat Sasaran
Cacing Cacing
Total L P Total L P
1 Bajulmati
2 Bimorejo
3 Sidodadi
4 Sidowangi
5 Sb.Anyar
6 Sb.Kencono
7 Watukebo
Jumlah
* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang dapat obat / Jumlah total sasaran

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Bajulmati Tanda tangan penanggung jawab kegiatan

dr. Cincin Hari Purwanti

Nip. 197309252005012013
 Jumlah Jumlah Sasaran yang Mendapat Obat Cacing
7 - 12 tahun Total 12 - 23 bulan 2 - 6 tahun 7 - 12 tahun
Sasaran
yang
Dapat
Obat
Total L P Cacing Total L P Total L P Total L P
 Cakupan
Pemberian
Obat
Cacing
(%)*