KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

KANTOR WILAYAH KALIMANTAN TENGAH

LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA KASONGAN
Jln. Tjilik Riwut Km.10 Kasongan Email : lapaskasongan@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : ......../ KLI-LPKN / 2020

Yang bertanda Tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : JUPRY CRYSTIANICO
Tempat Tanggal Lahir : PALANGKA RAYA,03-07-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Perintis Adonis Samad
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : PNS Kemenkumham

Pada tanggal 22 Januari 2021 Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat

bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan SEHAT.
Untuk keperluan Pengurusan SIM A

CATATAN :
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Golongan Darah :B
Tekanan Darah : 110/80 mmHh

Kasongan, 22 Januari 2021

Petugas kesehatan klinik

MARLYADHI,A.Md.Kep
NIP.19780301 200501 1 010