KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

KANTOR WILAYAH KALIMANTAN TENGAH

LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA KASONGAN
Jln. Tjilik Riwut Km.10 Kasongan Email : lapaskasongan@gmail.com

FORM PENCATATAN KONSELING

NAMA : ........................................................................................(L / P)

PENDIDIKAN TERAKHIR : .................................... AGAMA : ..............................

TANGGAL LAHIR : ......./......./................... USIA : ...........tahun

ALAMAT : .........................................................................................

.........................................................................................

Sesi/Tanggal Hasil Pemeriksaan dan Konseling Rencana

Terafi / Intervensi

Tinjauan Kesejahteraan (Pribadi,Keluarga,Karir) Klien

Setiap Pertemuan Skala 1-10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hasil Evaluasi (Observasi dan wawancara) selama Konseling

Gambara Fisik dan Penampilan Gambaran Perilaku Selama Konseling

Gambaran Kognitif Gambaran Emosi

 RESUME KONSELING

Klien :
Konselor :
Tanggal :

Catatan Hasil Konseling

Peserta Program Konselor

( ) ( )

Program Manajer

( )