KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.

I
KANTOR WILAYAH KALIMANTAN TENGAH
LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS III KASONGAN
Jl. Cilik Riwut Km. 10 Kasongan Kalimantan Tengah
Email:lapasnarkotikakasongan@gmail.com

Nomor : W17.PAS.PAS7.PL.05.05- 698 Kasongan, 02 Desember 2019

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Persetujuan Sewa BMN
Bangunan Milik Lembaga Pemasyarakatan
Narkotika Kelas III Kasongan untuk
Untuk Kegiatan Usaha an. Koperasi Pegawai
Lapas Narkotika Kasongan

Yth. Kepala Kantor Wilayah

Kementerian Hukum dan HAM
Kalimantan Tengah
Di -
Palangka Raya

1. Dasar
a. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah
b. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 57/PMK.06/2016 Tentang Tatacara Pelaksanaan
Sewa Barang Milik Negara
2. Sehubungan dasar di atas, diajukan permohonan persetujuan sewa terhadap BMN berupa
bangunan milik Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas III Kasongan dengan penjelasan
sebagai berikut:
a. Dasar pertimbangan sewa adalah untuk mengoptimalkan pemanfataan Barang Milik
Negara guna mendapatkan Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)
b. Jangka Waktu sewa selama 5 (lima) tahun
c. Surat usulan sewa calon penyewa atas nama Koperasi Pegawai Lapas Narkotika Kelas III
Kasongan (terlampir)
d. Besaran sewa diajukan adalah sebesar Rp. 780.000,- / tahun
e. Foto obyek yang disewakan (terlampir)
f. Luas Bangunan yang akan disewakan seluas 52 m² dari Luas Keseluruhan 52 m² dan nilai
buku Rp.246.308.044,- (Kartu Identitas Barang SIMAK BMN terlampir)
g. Dokumen terkait BMN yang akan disewakan berupa Fotocopy Penetapan Status
Penggunaan (terlampir)
h. Data penyewa sebagai berikut :
1. Nama : Koperasi Pegawai Laps Narkotika Kasongan
2. Alamat : Jl. Cilik Riwut Km.10 Kasongan
3. Bentuk Kelembagaan : Badan Usaha (fotocopy surat izin terlampir)
4. Jenis Kegiatan Usaha : Koperasi
i. Surat pernyataan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa:
1. BMN yang akan disewakan tidak sedang digunakan dalam rangka penyelenggaraan
tugas dan fungsi Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas III Kasongan (terlampir)
2. Penyewa BMN tidak akan mengganggu pelaksanaan tugas dan fungsi Lembaga
Pemasyarakatan Narkotika Kelas III Kasongan (terlampir)
3. Kegiatan yang dilakukan Penyewa merupakan unit non bisnis dan tidak semata
mencari keuntungan (terlampir)
 j. Surat pernyataan kesediaan dari calon penyewa untuk menjaga dan memelihara BMN
serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu sewa (terlampir)

3. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala,

ARIS SAKURIYADI,Amd.IP,S.Sos,M.H
NIP. 19771024 200012 1 001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I
KANTOR WILAYAH KALIMANTAN TENGAH
LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS III KASONGAN
Jl. Cilik Riwut Km. 10 Kasongan Kalimantan Tengah
Email:lapasnarkotikakasongan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : W17.PAS.PAS7.PL.05.05-699

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ARIS SAKURIYADI,Amd.IP,S.Sos,M.H

NIP : 19771024 200012 1 001
Jabatan : Kepala Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas III Kasongan

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Barang Milik Negara yang akan disewakan dalam penguasaan dan tidak sedang digunakan
dalam rangka penyelenggaraan tugas dan fungsi Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas
III Kasongan
2. Barang Milik Negara yang akan disewakan tidak akan mengganggu pelaksanaan tugas dan
fungsi Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas III Kasongan
3. Kegiatan yang dilakukan penyewa merupakan unit non bisnis dan tidak semata mencari
keuntungan karena dilakukan oleh koperasi pegawai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan usulan
sewa Barang Milik Negara.

Kasongan, 02 Desember 2019

Kepala,

ARIS SAKURIYADI,Amd.IP,S.Sos,M.H
NIP.19771024 200012 1 001
 KOPERASI PEGAWAI LAPAS NARKOTIKA KASONGAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KELAS III KASONGAN
Jl. Cilik Riwut Km. 10 Kasongan Kalimantan Tengah

Nomor : KPLNK/01/2019
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Sewa Barang Milik Negara
Pada Lembaga Pemasyarakatan Narkotika
Kelas III Kasongan

Yth. Kepala Lembaga Pemasyarakatan

Narkotika Kelas III Kasongan
Di -
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yushita Dewi Saputri

Alamat : Jl. Cilik Riwut KM. 10 Kasongan
Jenis Kegiatan Usaha : Koperasi Pegawai
Jabatan : Ketua Koperasi Pegawai Lapas Narkotika Kasongan

Bersama ini dengan hormat mengajukan permohonan izin sewa Barang Milik Negara (BMN)
atas sebagian Tanah dan/atau Bangunan pada Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas III
Kasongan seluas 52 m² dengan jangka waktu selama 5 (lima) tahun yang akan digunakan sebagai
lokasi usaha koperasi pegawai dan non bisnis lainnya.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya bersedia memenuhi persyaratan dan ketentuan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Sebagai pertimbangan kami lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut :

1. Fotocopy Katu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotocopy Akta Pendirian Koperasi;
3. Surat pernyataan kesanggupan untuk menjaga dan memelihara BMN serta mengikuti
ketentuan yang berlaku selama jangka waktu sewa.

Demikian permohonan saya, atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih.

Kasongan, 29 November 2019

Ketua,

Yushita Dewi Saputri

 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN IZIN SEWA BARANG MILIK NEGARA
PADA LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KELAS III KASONGAN

Luas Jangka
Barang
yang Waktu Periode
No Milik Lokasi Besaran Sewa Peruntukan
disewa Sewa sitas
Negara
(m²) (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bangunan Jl. Cilik 52 5 (lima) Per Rp.780.000,-/ Tempat usaha
Riwut Tahun Tahun koperasi
Km.10 pegawai dan
Kasongan non bisnis
lainnya

Ketua,

Yushita Dewi Saputri

 KOPERASI PEGAWAI LAPAS NARKOTIKA KASONGAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KELAS III KASONGAN
Jl. Cilik Riwut Km. 10 Kasongan Kalimantan Tengah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yushita Dewi Saputri

Alamat : Jl. Cilik Riwut KM. 10 Kasongan
Jenis Kegiatan Usaha : Koperasi Pegawai
Jabatan : Ketua Koperasi Pegawai Lapas Narkotika Kasongan

Dengan ini menyatakan :

1. Kesanggupan untuk menjaga dan memelihara Barang Milik Negara berupa sebagian
Bangunan pada Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas III Kasongan yang akan
digunakan sebaga tempat usaha koperasi pegawai dan non bisnis lainnya.
2. Mengikuti persyaratan dan ketentuan yang berlaku selama jangka waktu sewa.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan usulan
sewa Barang Milik Negara

Kasongan, 29 November 2019

Ketua,

Yushita Dewi Saputri

FOTO BANGUNAN YANG AKAN DISEWA
 SITE PLAN
LOKASI SEWA BANGUNAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KELAS III KASONGAN

BLOK HUNIAN BLOK HUNIAN

GEREJA

BLOK HUNIAN

BANGUNAN
YANG
DISEWA

MASJID

BLOK HUNIAN

POLIKLINIK GEDUNG TEKNIS DAPUR

GEDUNG TATA USAHA

JALAN CILIK RIWUT KM.10 KASONGAN