Nomor : 103.

1/131/SMK AL HASAN/VIII/2016 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bapak / Ibu Guru Pengajar
Lampiran : 3 Lampiran di
Perihal : Dispensasi Siswa Tempat
Peserta Grak Jalan

Assalamualaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan diadakannya lomba Grak Jalan se Kecamatan Panti tingkat
SMA/MA/SMK yang diselenggarakan oleh panitia gabungan pada 03 September 2016, maka
SMK Al Hasan mengutus beberapa siswa sebagai peserta lomba Grak Jalan dengan daftar
nama terlampir. Untuk itu kami sebagai penanggung jawab memberikan surat dispensasi
bagi peserta sebagai pengganti surat ijin tidak mengikuti pelajaran di kelas pada :

hari : senin - sabtu

tanggal : 22 Agustus 2016 s/d 01 September 2016
waktu latihan : 08.00 s/d 12.00
tempat : Lapangan kemiri panti

Demikian surat dispensasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Jember, 25 Agustus 2016

Mengetahui; Waka Kesiswaan

Kepala SMK Al Hasan SMK Al Hasan

ABDUL HADI, S.P., M.Pd AGUS BUDI CAHYONO, S.Pd

 DAFTAR PESERTA GRAK JALAN
TIM PUTRA

NO NAMA SISWA KELAS KETERANGAN

1 M HASBI W. NUGRAHA X PM (PONDOK UTARA)
2 KARIM X PM (PONDOK UTARA)
3 LUTFUL HAMIM X AG
4 RAFI X AK 2
5 NURUL YAQIN X AK 2
6 MADRUS SOLEH X AK 2
7 IRFAN FAILAN TONI X AK 2
8 M. FADLI XI AK 2
9 A. RIAN MUSTOFA XI AK 2
10 A. LUTFI XI AK 2
11 RIAN HIDAYAT XI PM 1
12 A. ZAINUDDIN XI PM 2 (PONDOK UTARA)
13 PUTRA ARIF XII AK 2
14 FANI P XII AK 2
15 HAMDAN PRIMA XII AK 2
16 IMAM B XII AK 2
17 MISBAHUL MUNIR XII AK 2
18 MAKSUM ROMA DONI XII AK 2
19 MOH HOLIL XII AK 2
20 M. IQBAL F XII AK 2 (PONDOK UTARA)
21 SAMSUL ARIFIN XII AK 2
 DAFTAR PESERTA GRAK JALAN
TIM 1 PUTRI

NO NAMA SISWA KELAS KETERANGAN

1 ULFATUR RAHMAH X AG
2 NOVITA WIJAYA X AG
3 SITI NUR FADILAH X AG
4 ADELIA FITA X AG
5 NAILA FARAH N XI AK 1
6 FAUZIAH RANDA UTAMI XI AK 1
7 DELA FITRI H XI AK 1
8 YENI APRILIA XI AK 1
9 RANI DWI FAJAR XI AK 1
10 AFIFATUL MITA. R XI AK 1
11 NURIL FADILAH XI AK 1
12 ILUS RAHMAWATI XI AK 1
13 SITI NUR KHOFIFAH XI AK 1
14 SITI NUR ATIKA XI AK 1
15 DEVI SRI XI AK 1
16 SHINTIYA DEVI A XI PM 1
17 SITI SINDIATUL. H XII AK 1
18 RISKA PUJI KRISDAYANTI XII AK 1

TIM 2 PUTRI

NO NAMA SISWA KELAS KETERANGAN

1 FIA TRI TUNGGA. W X AK 1
2 MAGHFIROH HASANAH X AK 1
3 NURIL WAHYU W. X AK 1
4 HOSNIA X AK 1
5 LITA ANGGITA X AK 1
6 AYU DWI OKTAVIANI X AK 1
7 PURWATI X AK 1
8 BAWON MIRNAWATI X AK 1 (PONDOK UTARA)
9 SUNANTI ANGGITA ANGGRAINI X AK 1
10 TRI DIAN YULIANTI X PM1
11 SHINTA NURIYA X PM1
12 OKTI WIJI P. X PM1
13 SITI NURHALIMAH X PM1
14 MUSAROFAH XI AK1
15 MUHDOLIFAH XII AK1
16 SITI ARIFATUS SALMIAH XII AK1
17 HILMI NURUSSAADAH XII PM 1
 DAFTAR SISWA PESERTA GRAK JALAN
PONDOK UTARA

NO NAMA SISWA L/P KELAS KETERANGAN

1 M HASBI W. NUGRAHA L X PM (PONDOK UTARA)
2 KARIM L X PM (PONDOK UTARA)
3 A. ZAINUDDIN L XI PM 2 (PONDOK UTARA)
4 M. IQBAL F L XII AK 2 (PONDOK UTARA)
5 BAWON MIRNAWATI P X AK 1 (PONDOK UTARA)