LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Bidang Kasus: Antenatal

Tanggal pengkajian: 21 November 2019

IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 28 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Paritas : G2P0A1 (Hamil 38 minggu)

Alasan masuk PKM KIA : Kontrol kehamilan (ANC)

Riwayat Menstruasi :
Menarche pada usia 13 tahun
siklus menstruasi 28 hari
lama haid 7 hari (teratur)
HPHT 01-03-2019
TP: 08-12-2019
TB: 160cm
Lila: 24cm
BB: 56kg

DS:
-Pasien mengatakan sering sakit pagian panggul
-Pasien mengatakan bayi semakin aktif
-Pasien mengatakan sulit tidur
-Pasien mengatakan sering terbangun malam karena sering mulas perutnya

DO:
Keadaan umum: Baik
Kesadaran: Compos Mentis
TTV : TD 100/70 mmHg, N: 84x/mnt, RR 19 x/m, S 36,5°C
TFU : 29 cm
DJJ: 138x mnt
Leopold 1 : bokong
Leopold 2 : muka
Leopold 3 : kepala
Leopold 4 : sudah masuk pap
Leopold normal
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hb : 12,1
Protein urin -/-
GDP 94

PROGRAM MEDIK
Kalk 500mg (untuk memenuhi kebutuhan kalsium)
SF 30mg
Vit C
Imunisasi TT1

1. PENGKAJIAN
a. Data fokus
DS
- Pasien mengatakan sering sakit pagian panggul
- Pasien mengatakan bayi semakin aktif
- Pasien mengatakan sulit tidur
- Pasien mengatakan sering terbangun malam karena sering mulas perutnya
DO
Keadaan umum: Baik
Kesadaran: Compos Mentis
G2P0A1 (Hamil 38 minggu)
TTV : TD 100/70 mmHg, N: 84x/mnt, RR 19 x/m, S 36,5°C
TFU : 29 cm
DJJ: 138x mnt
Leopold 1 : bokong
Leopold 2 : Puka
Leopold 3 : kepala
Leopold 4 : sudah masuk pap
leopold normal

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hb : 12,1
Protein urin -/-
GDP 94

PROGRAM MEDIK
Kalk 500mg
SF 30mg
Vit C
Imunisasi TT1
b. Analisa data
No HARI/TGL/ DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
JAM PENYEBAB

1 Selasa, 27 DS: Usia kehamilan 38 minggu

april 2021
- Pasien mengatakan sering sakit Gangguan rasa nyaman
12.00 pagian panggul
Peningkatan hormon estrogen,
- Pasien mengatakan bayi semakin progesteron, dan relaxin
aktif

- Pasien mengatakan sulit tidur

sakit bagian panggul

- Pasien mengatakan sering

terbangun malam karena sering
mulas perutnya sulit tidur

DO: gangguan rasa nyaman

G2P0A1 (Hamil 38 minggu)

TTV : TD 100/70 mmHg, N: 84x/mnt,

RR 19 x/m, S 36,5°C
 TFU : 29 cm

DJJ: 138x mnt

Leopold 1 : bokong

Leopold 2 : Puka

Leopold 3 : kepala

Leopold 4 : sudah masuk pap

2 Selasa, 27 DS: Kesiapan persalinan Proses persalinan normal

april 2021
- Klien mengatakan siap untuk
12.00 menerapkan penatalaksanaan
perubahan psikososial
gejala ketidaknyamanan selama
peralinan

- klien mengatakan keinginan untuk perubahan peran

merawat bayi dan dirinya

DO:
mampu beradaptasi dengan
- G2P0A1 (Hamil 38 minggu) peran baru

- TTV : TD 100/70 mmHg, N:

 84x/mnt, RR 19 x/m, S 36,5°C

- TFU : 29 cm ibu mengekspresikan siap

menerima gejala
- DJJ: 138x mnt
ketidaknyamanan saat
- Leopold 1 : bokong persalinan dan memiliki
keinginan untuk merawat bayi
- Leopold 2 : Puka
dan dirinya
- Leopold 3 : kepala

- Leopold 4 : sudah masuk pap

kesiapan persalinan
- Pemeriksaan diagnostik:

Hb : 12,1

Protein urin -/-

GDP 94

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No TGL/ JAM DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF

1 Selasa, 27 april Munifah Syamara

2021
Gangguan Rasa Nyaman b.d Gangguan adaptasi kehamilan
 00.00

2 Selasa, 27 april Munifah Syamara

2021
Kesiapan Persalinan
12.00

3. PERENCANAAN
TGL/JAM No. DX TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN PARAF
HASIL

Selasa, 27 1 Setelah dilakukan asuhan 1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Munifah

april 2021 keperawatan selama 1x24 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala Syamara
jam diharapkan status
rasional: Kompresi pembuluh darah besar oleh
kenyamanan meningkat,
uterus gravid mengurangi aliran darah tulang
dengan kriteria hasil:
belakang dan dapat menyebabkan nyeri punggung
1. Sakit bagian panggul bawah, terutama pada paruh terakhir kehamilan.
berkurang
2. berikan teknik nonfarmakologis untuk
2. Keluhan tidak nyaman mengruangi rasa nyeri (kompres
berkurang hangat/dingin)

3. Pola tidur membaik Rasional: Efek fisiologis kompres panas adalah

bersifat vasodilatasi, meredakan nyeri dengan
4. Dukungan sosial dari merelaksasi otot, meningkatkan aliran darah,
keluarga meningkat memiliki efek sedatif dan meredakan nyeri dengan
menyingkirkan produk-produk inflamasi yang
menimbulkan nyeri.

Efek fisiologis kompres dingin adalah bersifat

vasokontriksi, membuat area menjadi mati rasa,
memperlambat kecepatan hantaran syaraf sehingga
memperlambat aliran impuls nyeri, meningkatkan
ambang nyeri dan memiliki efek anastesi lokal

3. Fasilitasi istirahat dan tidur

Rasional: gangguan tidur yang terjadi pada ibu

hamil dapat memperburuk respons inflamasi tubuh
dan menyebabkan kelebihan produksi sitokin.
Sitokin adalah molekul yang berhubungan dengan
sel-sel kekebalan. Bila tubuh mengalami kelebihan
sitokin maka dapat mengganggu arteri tulang
belakang yang mengarah ke plasenta,
menyebabkan penyakit pembuluh darah, dan
kelahiran bayi prematur.

4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Rasional: Nyeri persalinan merupakan proses
normal dialami ibu bersalin yang disebabkan oleh
proses dilatasi servik, hipoksia otot uterus saat
kontraksi, iskemia uteri dan peregangan segmen
bawah rahim.

5. kolaborasi pemberian analgetik

Rasional: Pemberian analgetik yang adekuat dapat

mengatasi respons sistem organ tubuh akibat nyeri.
Tujuan pemberian analgesia pada ibu adalah
memberi kenyamanan, memudahkan ibu bekerja
sama dalam proses persalinan, dan mengurangi
faktor-faktor yang memperburuk keadaan janin
dengan efek samping minimal.

Selasa, 27 2 Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi tingakat pengetahuan dan Munifah

april 2021 keperawatan selama 1x 24 pemahaman ibu tentang persalinan Syamara
jam diharapkan status
rasional: tingkat pengetahuan dapat mempengaruhi
antepartum dapat membaik,
sikap ibu dalam menjalani persalinan
dengan kriteria hasil:
2. Anjurkan ibu untuk melakukan teknik
1. Ibu dapat beradaptasi
 dengan nyeri abdomen manajemen nyeri persalinan tiap kala

2. Ibu dapat melakukan Rasional: Nyeri pada persalinan terjadi pada

koping positif terhadap semua ibu bersalin. Nyeri pada proses ini perlu
ketidak nyamanan mendapatkan penanganan yang baik dan tidak
kehamilan menimbulkan trauma dan komplikasi sehingga
mengganggu persalinan.
3. Ibu dapat melakukan
teknik relaksasi napas 3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
dalam secara mandiri
Rasional : Teknik pernapasan dapat dapat
mempertahankan komponen sistem saraf simpatis
(SSO) dalam keadaan homeostasis sehingga tidak
terjadi peningkatan suplai darah, mengurangi
kecemasan dan ketakutan agar ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri selama proses persalinan

4. Ajarkan ibu cara mengenali tanda gejala

persalinan

Rasional : ibu perlu mengetahui adanya tanda dan

gejala persalinan seperti kontraksi yang terjadi.
Sehingga ibu dapat mengambil keputusan yang
tepat saat kontraksi terjadi.
4. PELAKSANAAN
No. DX TGL/ JAM TINDAKAN RESPON PARAF

1 27-04-21 Mengidentifikasi lokasi, P: nyeri terjadi akibat kontraksi Munifah Syamara

karakteristik, durasi, frekuensi, uterus
12.00
kualitas, intensitas nyeri, skala dan Q: nyeri terasa seperti tertekan
pengetahuan tentang persalinan R: nyeri terasa pada 1 titik
S: skala nyeri 5
T: hilang timbul

1 27-04-21 Menjelaskan penyebab, periode, S: ibu paham dengan yang Munifah Syamara
dan pemicu nyeri dijelaskan
12.10
O: klien mendapatkan penjelasan
penyebab rasa nyeri timbul
dikarenakan proses kehamilan dan
karena harus menopang bayi makan
terjadi penekanan pada tulang
pinggul yang mengakibatkan nyeri
timbul

2 27-04-21 Mengjarkan teknik relaksasi napas S: ibu mnegtakan paham cara

dalam melakukan teknik relaksasi napas
12.20
dan lam
 O: ibu mampu melakukan teknik
relaksasi napas dalam

1 27-04-21 Memberikan teknik S: ibu merasa nyaman setelah Munifah Syamara

nonfarmakologis untuk
12.25
mengruangi rasa nyeri (kompres
hangat dan dingin)
dilakukan kompres hangat dan
dingin
O: ibu tampak rileks seterah
dilakukan kompres hangat dan
dingin

1 27-04-21 Berkolaborasi pemberian analgetik S: - Munifah Syamara

12.40 O: ibu diberikan analgetik

paracetamol 500mg

1 27-04-21 Memfasilitasi istirahat dan tidur S: ibu mengatakan nyeri mampu Munifah Syamara
beradaptasi dengan nyerinya dan
12.45
bisa tidur

O: ibu terlihat nyaman

2 27-04-21 Mengajarkan ibu cara mengenali S: ibu mengatakan paham tanda Munifah Syamara
tanda gejala persalinan gelaja persalinan
15.00
O: ibu nampak paham dan mampu
menyebutkan kembali tanda dan
 gejala persalinan

2 27-04-21 Menganjurkan ibu untuk S: ibu paham melakukan Munifah Syamara

melakukan teknik manajemen manajrmen nyeri persalinan untuk
15.10
nyeri persalinan tiap kala setiap kala

O: ibu namapak paham dan akan

melakukan anjuran

5. EVALUASI
No. DX HARI/TANGGAL JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 Rabu, 28 april 08.00 S: ibu mengatakan sudah dapat mencontrol nyeri Munifah Syamara
2021
O: ibu mampu beradaptasi dengan nyeri dan sudah mulai
nyaman menjalankan aktivitas

A: masalah teratasi sebagian

P: Pertahankan kenyamanan ibu

Lanjutkan pemberian analgesik dan kompres panas dingin

2 Rabu, 28 april 08.00 S: ibu mengatakan sudah dapat mencontrol nyeri Munifah Syamara
2021
O: ibu mampu melakukan teknik relaksasi napas dalam
A: masalah teratasi
P: lanjutkan teknik relaksasi napas dalam