LAPORAN

SMALL GRUP DISCUSSION

“Skenario 2: Nenekku pahlawanku”
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Ajar 
Blok 3.4 Geriatric Nursing

Disusun oleh:
Melania Nurul Majidah
4002180073
Kelas A

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN A

STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
APRIL, 2021
Skenario 2
NENEKKU PAHLAWANKU

Seorang Nenek berusia 68 tahun didiagnosa rheumatoid artritis sejak 2 tahun yang lalu. Gejala
rematiknya seringkali muncul pada saat-saat tertentu dan terus berulang. Si Nenek tinggal
bersama Anaknya yang sudah berkeluarga. . Pada saat perawat gerontik menanyakan tentang
penyakitnya, kakek tersebut mengatakan tidak mengetahuinya. Pada saat pengkajian didapatkan
hasil nilai KATZ Indeks kategori B, Barthel indeks 125, GDS 6 . Saat ini kakek merasakan nyeri
pada area lutut sebelah kanan, tampak bengkak dan kemerahan. Wajah Nenek tampak meringis
karena menahan nyeri. Skala nyeri 8 (1-10). Ia mengatakan ketika harus ke kamar mandi dibantu
sama cucunya, dalam kesehariannya si Nenenk belum tahu dan belum bisa mengontrol pola
makan dan jenis makanan yang dikonsumsi, begitupun anaknya mengatakan belum pernah
mengetahui tentang hal yang harus diperhatikan berkaitan dengan penyakit anaknya. Nenek
mengatakan merasa bosan karena gejala penyakit ini selalu muncul, dan sering merasa sedih dan
putus asa karena harus terus menerus ke puskesmas. Kakek mengatakan kalau obatnya habis
pasti nyerinya muncul lagi. Ia menolak untuk control lagi ke puskesmas karena merasa tidak ada
perbaikan penyakitnya. Ia merasa bahwa dirinya sudah tua dan penyakit ini memang penyakit
yang mungkin muncul pada lansia, Nenek merasa dirinya tidak berdaya lagi dengan kondisinya
seperti ini. Kakek sering mengalami susah tidur, ia sering terbangun di malam hari dan sulit
untuk tidur kembali. Ia juga sering merasa khawatir tanpa sebab, serta merasa tidak memiliki
harapan untuk bisa sembuh total.

Step 1

1. GDS (Wardah) : adalah kadar gula darah yang diambil kapan saja tidak memperhatikan waktu
makan (gula darah sewaktu) (Diah Ayu)

2. Rheumatoid artritis (Reni) : Adanya pembengkakan pada lapisan sendi (Melania), merupakan
peradangan kronis pada sendi yang menyebabkan rasa sakit, bengkak dan kaku pada persendian
(Reski), biasanya terjadi ditangan dan kaki (Nurul), adalah peradangan sendi akibat system
kekebalan tubuh yang menyerang jaringannya sendiri (Yulyani)
3. Bartel indeks (Farida) : adalah teknik pengkajian untuk mengukur tingkat kemandirian pasien
(Riski), untuk mengkaji yang berfungsi mengukur kemandirian fungsional dalam hal perawatan
diri dan mobilitas dengan system penilaian berdasarkan kemampuan seseorang (Imam), adalah
cara untuk mengukur ketergantungan seseorang dengan poin 130 mandiri, 60-125
ketergantungan sebagian, 55 ketergantungan total (Senja), menggunakan 10 indikator, yang
pertama makan, yang kedua mandi, yang ketiga perawatan diri, yang keempat berpakaian, yang
kelima BAK, yang keenam BAB, yang ketujuh penggunaan toilet, yang kedelapan transfer atau
berpindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya, yang kesembilan mobilitas, yang kesepuluh
naik turun tangga (Khaedar)

4. KATZ (Arif) : salah satu alat ukur atau instrument dalam menilai kemandirian lansia,
contohnya kemampuan untuk mandi, berpakaian, toileting, berpindah tempat dan makan (Reski)

Step 2

1. Bagaimana peran perawat kepada nenek yang mengalami putus asa? (Wardah)

2. Bagaimana cara perawat untuk membina trust pasien agar mau berobat ke puskesmas lagi?
(Nurul)

3. Jenis makanan apa saja yang baik untuk pasien lansia yang mengalami rhematoid artritis?
(Arif)

4. Apa tanda dan gejala rheumatoid artritis? (Diah Ayu)

5. Apa penyebab pasien bisa didiagnosa atau mengalami rheumatoid artritis? (Imam)

6. Dari kasus tersebut apa diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan yang mungkin
muncul? (Senja)

7. Apa saja pantangan makanan pada pasien rheumatoid artritis? (Melan)

8. Faktor apa yang mempengaruhi klien sehingga merasa putus asa? (Nesa)

Step 3

1. Diajak untuk berkomunikasi dengan nenek tersebut agar mengetahui faktor apa yang
menyebabkan nenek tersebut putus asa (Nurul)
2. Dengan cara memberikan edukasi kepada pasien bahwa apabila tidak berobat penyakitnya
akan semakin parah maka dari itu pasien harus rutin mengontrol ke puskesmas (Yulyani),
pertama gali dulu informasi yang diketahui oleh lansia tersebut dan alasan nenek tersebut tidak
mau ke puskesmas, jika sudah tau alasannya beri edukasi (Riski)

3. Ikan salmon, kerang, teh hijau, kacang-kacangan, susu atau produk olahan susu, anggur,
bawang putih, jahe, kunyit, brokoli, buah beri, apel dan cabai (Melan)

4. Nyeri sendi, kekakuan sendi, adanya pembengkakan, adanya kemerahan pada bagian sendi
(Wardah)

5. Disebabkan oleh adanya kesalahan pada system imun seseorang yang menyerang sinovium
atau sebuah membran yang melapisi sendi-sendi dalam tubuh (Yulyani), disebabkan oleh system
imun atau kekebalan yang menyerang jaringan tubuh yang sehat (Reni)

6. Diagnosa 1: defisit pengetahuan, intervensi : kaji tingkat pengetahuan pasien mengenai

penyakit, beri informasi mengenai penyakitnya (Riski), diagnosa 2 : nyeri kronis. Intervensi ;
kaji skala nyeri, relaksasi nafas dalam, bila perlu pemberian obat anti nyeri (Imam), Diganosa 3 :
ansietas, intevensi : bina hubungan saling percaya, kaji tingkat kecemasan pasien,ajarkan teknik
relaksasi (relaksasi nafas dalam, otot progresif, dll) (Yulyani)

7. Makanan yang digoreng, kurangi konsumsi makanan yang dimasak dengan suhu tinggi, gula,
alkohol, garam dan pengawet, minyak jagung, daging merah (Khaedar)

8. Neneknya merasa putus asa karena penyakitnya dan pengobatan yang terus menerus ke
puskesmas (Farida), karena penyakitnya sudah terlalu lama dan tidak kunjung sembuh, dalam hal
berobatpun ke puskesmas tidak ada perubahan (Imam), didalam kasus neneknya mengatakan
bosan karena gejala penyakitnya selalu muncul (Diah Ayu)

Step 4

Kata sulit

1. Tambahkan nilai normal

2. Jelas

3. Jelas
4. Jelas

Pertanyaan

1. Jelas

2. Jelas

3. Jelas

4. Jelas

5. Jelas

6. Jelas

7. Jelas

8. Jelas

Step 5

LO : kata sulit no 1

Konsep : Asuhan keperawatan gerontik rheumatoid artritis

Step 6

1. Kadar gula darah normal pada tubuh sebelum makan 70-130 mg/dl, 2jam setelah makan
kurang dari 140 mg/dl,setelah tidak makan(puasa)selama setidaknya 8 jam kurang dari
100mg/dl (Depkes 2008)

Konsep

- Pengertian Rheomatoid Arthritis

Rheumatoid arthritis merupakan penyakit inflamasi sistemik kronik atau penyakit
autoimun dimana rheumatoid arthritis ini memiliki karakteristik terjadinya kerusakan
pada tulang sendi, ankilosis dan deformitas. Penyakit ini adalah salah satu dari
sekelompok penyakit jaringan penyambung difus yang diperantarai oleh imunitas
(Lukman & Nurna Ningsih, 2013)
 Rheumatoid arthritis (RA) merupakan penyakit inflamasi non-bakterial yang
bersifat sistemik, progresif, cenderung kronik dan mengenai sendi serta jaringan ikat
sendi secara simetris (Chairuddin, 2003).
Reumatoid arthritis (RA) merupakan penyakit autoimun menyebabkan inflamasi
kronik yang ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosif simetrik yang mengenai jaringan
persendian ataupun organ tubuh lainnya (Daud,2004).
Reumatoid arthritis merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh reaksi
autoimun yang terjadi di jaringan sinovial. Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim
dalam sendi sehingga kolagen terpecah dan terjadi edema. Poliferasi membran sinovial
dan akhirnya pembentukan pannus. Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan
menimbulkan erosi tulang (Brunner & Suddarth,2001).
Arthritis atau biasa disebut rematik adalah penyakit yang menyerang persendian
dan struktur di sekitarnya. reomatoid arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi sistemik
kronis yang tidak diketahui penyebabnya. Karakteristik RA adalah terjadinya kerusakan
dan poliferasi pada membran sinovial, yang menyebabkan kerusakan pada tulang sendi,
ankilosis, dan deformitas.
- Etiologi
Hipotesis terbaru tentang penyebab penyakit ini adalah adanya faktor genetik
yang akan menjurus pada penyakit setelah terjangkit beberapa penyakit virus, seperi
infeksi virus Epstein-Barr. Heat Shock Protein (HSP) adalah sekelompok protein
berukuran sedang yang dibentuk oleh sel seluruh spesies sebagai respon terhadap stress.
Walaupun telah diketahui terdapa hubungan antara Heat Shock Protein dan sel T pada
pasien Rheumatoid arthritis namun mekanisme hubungan ini belum diketahui dengan
jelas (Aspiani, 2014)
- Patofisiologi
Sistem imun merupakan bagian pertahanan tubuh yang dapat membedakan
komponen self dan non-self. Pada kasus rheumatoid arthritis system imun tidak mampu
lagi membedakan keduanya dan menyerang jaringan synovial serta jaringan penyokong
lain. Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim tersebut akan memecah kolagen
sehingga terjadi edema, proliferasi membrane synovial dan akhirnya pembentukan
pannus. Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang.
 Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi.
Otot akan turut terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan degeneratif
dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot (Aspiani, 2014).
Ada beberapa teori yang dikemukakan mengenai penyebab rheumatoid atritis,
yaitu: infeksi streptokokkus hemolitikus dan streptokokus non-hemolitikus, endokrin,
autoimun, metabolic, faktor genetic serta faktor pemicu lingkungan.
Rheumatoid atritis diduga disebabkan oleh faktor autoimun dan infeksi. Autoimun
ini bereaksi terhadap kalogen tipe II: faktor injeksi mungkin disebabkan oleh virus dan
organisme mikroplasma atau group difteroid yang menghasilkan antigen kolagen tipe II
dari tulang rawan sendi penderita.
- Manifestasi Klinis
Gejala awal terjadi beberapa sendi sehingga disebut poli athritis rhomatoid.
Persendian yang paling sering terkena adalah sendi tangan, pergelangan tangan, sendi
lutut, sendi siku, pergelangan kaki, sendi bahu, serta sendi panggul dan biasanya bersifat
bilateral atau simetris.
Gejala rheumatoid arthritis tergantung pada tingkat peradangan jaringan. Ketika
jaringan tubuh meradang, penyakit ini aktif. Ketika jaringan berhenti meradang, penyakit
ini tidak aktif. Remisi dapat terjadi secara spontan atau dengan pengobatan dan pada
minggu-minggu terakhir bisa bulan atau tahun, orang-orang pada umumnya merasa sakit
ketika penyakit ini aktif lagi (kambuh) atau pun gejala kembali (Reeves, 2001).
Adapun tanda dan gejala yang umum ditemukan atau sangat serius terjadi pada
lanjut usia (Buffer,2010) yaitu: sendi terasa nyeri dan kaku pada pagi hari, bermula sakit
dan kekakuan pada daerah lutut, bahu, siku, pergelangan tangan dan kaki, juga jari-jari,
mulai terlihat bengkak setelah beberapa bulan, bila diraba akan terasa hangat, terjadi
kemerahan dan terasa sakit atau nyeri, bila sudah tidak tertahan dapat menyebabkan
demam, dapat terjadi berulang
Rheomatoid Arthritis muncul secara akut sebagai poliarthritis, yang berkembang
cepat dalam beberapa hari. Pada sepertiga pasien, gejala mula-mula monoarthritis lalu
poliarthritis. Terjadi kekakuan paling parah pada pagi hari, yang berlangsung sekitar 1
jam dan mengenai sendi secara bilateral. Episode-episode peradangan diselingi oleh
 remisi. Rentang gerak berkurang, terbentuk benjolan rematoid ekstra sinovium (Junaidi,
2006).
- Penatalaksanaan
Langkah pertama dari program penatalaksanaan arthritis rheomatoid adalah
memberikan pendidikan kesehatan yang cukup tentang penyakit kepada klien,
keluarganya, dan siapa saja yang berhubungan dengan klien. Pendidikan kesehatan yang
diberikan meliputi pengertian tentang patofisiologi penyakit, penyebab dan prognosis
penyakit, semua komponen program penatalaksanaan termasuk regimen obat yang
kompleks, sumber-sumber bantuan untuk mengatasi penyakit, dan metode-metode yang
efektif tentang penatalaksanaan yang diberikan oleh tim kesehatan. Proses pendidikan
kesehatan ini harus dilakukan secara terus-menerus. Pendidikan dan informasi kesehatan
juga dapat diberikan dari bantuan klub penderita, badan-badan kemasyarakatan, dan dari
orang-orang lain yang juga menderita arthritis rheomatoid, serta keluarga mereka.
Teknik nonfarmakologi yang dapat digunakan untuk menghilangkan nyeri pada
penderita rematik diantaranya yaitu dengan massage kutenus atau pijat, kompres panas
atau dingin, teknik relaksasi dan istirahat. Tindakan nonfarmakologi itu dapat dilakukan
sendiri dirumah dan caranya sederhana. Selain itu tindakan nonfarmakologi ini dapat
digunakan sebagai pertolongan pertama ketika nyeri menyerang (wenni, 2002).

Step 7 (kesimpulan)

Pasien mengalami rheumatoid artitis yang tampak bengkak dan kemerahan yang
menyebabkan pasien merasa putus asa karena penyakitnya dan pengobatan yang terus menerus
ke puskesmas serta tidak adanya perubahan ,peran perawatan pada kasus tersebut sebagai Care
Giver,Pendidik klien lansia,Motivator,advokasi dan Konselor untuk memeberi keyakinan pada
pasien untuk terus tetap semnagat menjalani harinya dengan cara menggali masalah apa yang di
lamai pasien dan di inginkann,Rhematoid juga Faktor yang mempengaruhi rheumatoid arthritis
adalah faktor genetik, jenis kelamin, usia, obesitas, infeksi, dan lingkungan. Salah satu yang
berperan penting dalam terjadinya rheumatoid arthritis adalah faktor genetik. Faktor genetik
memiliki angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60 %
Asuhan keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN

I. Pengkajian Fisik
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 68 tahun Suku : Sunda
Alamat : Jl.Ibrahim adjie,Buah Batu Agama : Islam
Pendidikan :SMP Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk ke panti wredha : - Tanggal Pengkajian : 22 April
2021

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa nyeri pada area lutut sebelah kanan
3. Status kesehatan saat ini
Klien mengatakan merasakan nyeri pada area lutut sebelah kanan tampak bengkak dan
kemerahan dengan skala nyeri 8.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan di diagnose rheumatoid artritis sejak 2 tahun lalu
5. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak terkaji
6. Tinjauan Sistem
 Keadaan umum
Kesadaran composmentis (E4V5M6)
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 87x/menit
SPO2 : 96%
GDS : 6 mg/hdl
 Integumen : Tidak terkaji
  Sistem hemopoietik : Tidak terkaji
 Kepala : Tidak terkaji
 Mata : Tidak terkaji
 Telinga : Tidak terkaji
 Mulut dan tenggorokan : Tidak terkaji
 Leher : Tidak terkaji
 Payudara : Tidak terkaji
 Sistem pernapasan : Tidak terkaji
 Sistem kardiovaskuler : Tidak terkaji
 Sistem gastrointestinal : Tidak terkaji
 Sistem perkemihan : Tidak terkaji
 Sistem genitoreproduksi : Tidak terkaji
 Sistem Muskulskeletal : Tidak terkaji
 Sistem saraf pusat : Tidak terkaji
 Sistem endokrin : Tidak terkaji
II. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
Klien mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah sendiri. klien mengikuti kegiatan
senam seminggu sekali. klien juga mengatakan mengikuti pengkajian di lingkungan
rumahnya seminggu sekali,harapan klien ingin terus bisa melalukan kegiatan seperti
mengaji dan senam,ingin selalu berkumpul sama anak-anak dan keluarga
III. Pengkajian Emosi
Pertanyaan tahap 1
Klien mengatakan mengalami susah tidur,tidur hanya sekitar 4 jam tidak merasa
gelisah,klien lebih senang mengobrol dengan orang-orang di sekitar rumah,klien
terkadang merasa kuatir biasanya apabila ada pikiran atau terjadi suatu masalah . klien
mengatakan banyak pikiran.
Pertanyaan tahap 2
 Klien mengatakan keluhan susah tidur sudah 2 minggu,klien banyak pikiran memikirkan
masalahnya,klien tidak ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain,klien tidak
menggunakan obat tidur,dan klien tidak mengurung diri.
Masalah Emosional Positif (+)
IV. Pengkajian Spiritual
klien mengatakan mengikuti pengajian disekitar rumahnya yang suka diadain seminggu
sekali Bersama bu ustadz,harapan klien Ketika meninggal semua anak dan keluarga
dapat mengurus dan ngumpul disni dan berdoa untuk klien
V. Pengkajian fungsional
a. KATZ Indeks
Klien dalam kategori A (Mandiri) mandiri dalam makan,kontinensia
(BAK,BAB)menggunakan pakian,pergi ke toilet,berpindah dan mandi
Mandiri :Tanpa pengawasan pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
b. Pengkajian tingkat kemandirian (Barthel Indeks)
Bold: jawabannya

N KRITERIA Dg Mandiri KETERANGAN

bantuan
O
.
1 Makan 5 10 Frekuensi : 1 piring
.
Jumlah: 2x
Jenis: Nasi

2 Minum 5 10 Frekuensi : jarang

. munum
Jumlah: 5x/hari
Jenis: Air mineral
3 Berpindah dari kursi 5 – 10 15 Tidak
. roda ke tempat tidur, menggunakan kursi
sebaliknya roda

4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2x/hari

.
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
 5 Keluar masuk toilet 5 10
.
(mencuci pakaian,
menyeka
tubuh,menyiram
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x/hari
.
7 Jalan di permukaan 0 5
.
datar

8 Naik turun tangga 5 10

.
9 Mengenakan pakaian 5 10
1 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
0 1x/sehari
.
Konsistensi : padat
1 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 5-
1 6x/sehari
(BAK)
.
Warna : kuning
tidak pekat
1 Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi : 1x
2 seminggu
.
Jenis : senam
1 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis : jalan-jalan
3 waktu luang
Frekuensi : 1x
.
dalam sebulan
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Klien: 130 termasuk dalam kategori Mandiri

VI. Pengkajian Status Mental

benar salah No. Pertanyaan
V 01 Tanggal berapa hari ini ?
V 02 Hari apa sekarang ini ?
V 03 Apa nama tempat ini ?
 V 04 Dimana alamat Anda ?
V 05 Berapa umur Anda ?
V 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
V 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
V 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
V 09 Siapa nama ibu Anda ?
V 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun.
 = 10 =0
Skor = 9

Interpretasi : Fungsi Intelektual utuh

VII. Penkajian Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
N Aspek Nilai Nilai klien KRITERIA
maks
O. kognitif

1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 3 Di ana kita sekarang berada
m
?
Negara Indonesia
q

q Propinsi Jawa Barat

q Kota ……

q PSTW ……

q Wisma …….
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masingmasing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan )

 Obyek lemari

 Obyek pulpen

 Obyek kursi

2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek

(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan
masingmasing obyek.
Kemudian tanyakan kepada
klien ketiga obyek tadi.
(Untuk disebutkan )

 Obyek lemari

 Obyek pulpen

 Obyek kursi

3. Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai

dan kalkulasi
dari angka 100 kemudian
dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat.
 93

 86
 79

 72
 65
 4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada No 2 (registrasi) tadi Bila
.
benar, 1 point untuk masing-
masing obyek.

5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu

benda dan tanyakan
namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut :
“tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu
point.
 Pernyataan benar 2
buah : tak ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan
Anda, lipat dua dan taruh di
lantai”.
 Ambil kertas di tangan
Anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)

 “Tutup mata Anda”

 Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

TOTAL NILAI 31

Total :31 ( Aspek kognitif dari fungsi mental baik)

VIII. Pengkajian Keseimbangan (TINNETI, ME, DAN GINTER, SF, 1998)
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :

Bangun dari kursi (Dimasukkan dalam analisis)* (0)

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.

Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)* (0)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Keterangan : (*) Kursi yang keras dan tanpa lengan.

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan

sebanyak 3 kali) (0)

Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.

Mata tertutup (0)

Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya).

Perputaran leher (0)

Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan; kaki tidak menyentuh sisi-sisinya;
keluahan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
 Gerakan menggapai sesuatu (0)
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri
pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan.

Membungkuk (1)
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal pulpen) dari lantai,
memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiperl untuk bangun.

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 juka klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan (0)
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan.

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) (0)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (> 5 cm)

Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) (0)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai. Kesimetrisan langkah (llebih baik diobservasi dari
samping pasien) Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien). (0)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Berbalik (0)
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan; bergoyang; memegang obyek untuk
dukungan.

Intervensi hasi :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien 1 Resiko jatuh rendah
IX. Pengkajian Kondisi Depresi
Aspek yang ditanyakan Skore
A. Kesedihan
1. Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat 3
menghadapinya 2
2. Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat 1
keluar darinya 0
3. Saya merasa sedih dan galau
4. Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
1. Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan tidak dapat 3
membalik 2
2. Saya merasa tidak memiliki apa-apa untuk memandang ke depan 1
3. Saya merasa kecil hati mengenai masa depan 0
4. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa kegagalan
1. Saya merasa benar-benar gagal sebagai orangtua, suami/istri 3
2. Seperti melihat ke belakang, semua yang saya lihat hanya 2
kegagalan 1
3. Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya 0
4. Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
1. Saya tidak puas dengan segalanya 3
2. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 2
3. Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 1
4. Saya tidak merasa tidak puas 0
E. Rasa Bersalah
1. Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga 3
2. Saya merasa sangat bersalah 2
3. Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari yang 1
baik 0
4. Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
1. Saya benci diri saya sendiri 3
2. Saya muak dengan diri saya sendiri 2
3. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 1
4. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 0
G. Membahayakan Diri Sendiri
1. Saya akan membunuh diri sendiri jika ada kesempatan 3
2. Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
3. Saya merasa lebih baik mati 1
4. Saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan diri sendiri 0
H. Menarik Diri dan Sosial
1. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak
3
peduli pada mereka semua.
2
2. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1
3. Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0
4. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
1. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 3
2. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 2
3. Saya berusaha mengambil keputusan 1
4. Saya membuat keputusan yang baik 0
J. Perubahan Gambaran Diri
1. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 3
2. Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam 2
hidup saya dan ini membuat saya tidak menarik
3. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik 1
4. Saya tidak merasa tampak lebih buruk daripada sebelumnya 0
K. Kesulitan Kerja
1. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 3
2. Saya telah mendorong keras diri saya untuk melakukan sesuatu 2
3. Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan 1
sesuatu 0
4. Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
L. Keletihan
1. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 3
2. Saya lelah untuk melakukan sesuatu 2
3. Saya lelah lebih dari yang biasanya 1
4. Saya tidak lebih lelah dari biasanya 0
M. Anoreksia
1. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 3
2. Nafsu makan saya sekarang sangat memburuk 2
3. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
 4. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya 0
Klien termasuk dalam kategori
0-4 : Depresi tidak apa atau minimal

X. Pengkajian Sosial
APGAR Keluarga

Komponen Skore
A Adaptation (adaptasi) 2 : Selalu
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 1 : Kadang-
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu kadang
sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak
pernah
P Partnership (hubungan) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
membicarakan sesuatu dengan saya dan kadang
mengungkapkan masalah dengan saya 0 : Tidak
pernah
G Growth (pertumbuhan) 2 : Selalu
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
menerima dan mendukung keinginan saya untuk kadang
melakukan aktivitas atau arah baru 0 : Tidak
pernah
A Affectiion (afeksi) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi kadang
saya seperti marah, sedih atau mencintai 0 : Tidak
pernah
B Resolve (pemecahan) 2: selalu
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
menyediakan waktu bersama-sama. kadang
0 : Tidak
 pernah
Penilaian :

Jumlah klien 4

Skore 4 – 6 : Disfungsi keluarga sedang

XI. Pengkajian Hasil laboratorium dan Diagnostik

Dalam mengkaji hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik hendaknya

dicari respon klien terhadap berbagai penyakit yang pernah dialami dan pengaruh
pengobatannya serta hasil pemeriksaan laboratorium yang diperlukan.
Sumber data dapat berasal dari:
a. wawancara dengan klien
pasien mengatakan sakit di baian kaki dan puggung belum pernah di lakuakn
pengecekan lab seprti rongent atau lainya pasien Cuma di lakukan pengecekan
GCU di dapatkan hasil glukosa 110 cholesterol 175 Asam urat 7 ,dari hasil itu
pasien terlihat normal waktu pengecekan di puskesmas
b. wawancara dengan keluarga atau kerabat terdekat dengan klien
keluarga pasien tidak mengetahui gejala atau sakit di alamai oleh pasien
c. konsultasi dengan profesi kesehatan lainnya

pasien menngatakan pernah di cek saja di puskesmas sekitar 2 bulan yang lalau
dan tidak mengeluhkan tentang penyakit yang di alaminya

 Review Catatan Klinik

Pasien mempunya Riwayat darah tinggi dan pasien juga memiliki Riwayat darah tinggi sekitar 6
bulan terkahir Ds:Px mengatakan 6 bulan terkahir Px pergi ke puskesmas untuk melkukan
pengecekan di dapatkan kira kira 160/90 dan waktu px Kembali lagi ke puskesmas sekitar 2 bulan
yang lalu di dapatkan hasil 130/80.

 Review Literatur
Format pengkajian menggunakan beberapa literatur seperti KATZ ,Bartel Indeks,Apsgar
Score ,MMSE dan SPMSQ untuk menunjang pengkajian di lakukan

 Dokumentasi Data
Persefsi klien tentang penyakitnya karena pasien mengatakn sering melakukan
perkejaan pekerjaan seperti beres eres rumah yang menjadi dia sakit punggung dan kaki
keliarga mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang di alami pasien kelarga berharap
pasien dapat sembuh dari penyakitnya serta persepsi dari kita pasien harus mengurangi
jam krjanya dan harus memkana makana yang sehat serta harus melakukan olahgara
rutin