Asuhan Keperawatan Icu
Asuhan Keperawatan Icu
1. Riwayat Keperawatan
Klien masuk dengan keluhan Operasi kelenjar thyroid di leher sebelah kiri
2. Alasan dirawat di ICU
Karena post op isthmolobektomi dextra pada leher sebelah kiri
3. Pengkajian
a. Airway
1) Penggunaan Peralatan
ETT : Ukuran ___________
Trakeostomi : Ukuran ___________
OPA : Ukuran ___________
NPA : Ukuran ___________
2) Kepatenan jalan napas
Sekret : Ada / Tidak
Karakteristik secret: __________________
Jumlah : __________________
3) Selang ETT
Kebocoran : Ya / Tidak
Terlipat : Ya / Tidak
b. Breathing
1) Ventilator : tidak
2) Mode ventilator
a) Kontrol : O Pressure control (Pc) _____ mmHg
: O Volume control ______ cc
RR ______ x/menit
3) Terapi Oksigen
a) Nasal kanul ____ liter/menit; FiO2 _________ %
b) Face mask 4 liter/menit; FiO2 100 %
c) RM ___________ liter/menit; FiO2 ________ %
d) NRM _________ liter/menit; FiO2 _________ %
4) Sianosis : Ya / Tidak
a) Perifer : O Ekstremitas, O Telinga, O Hidung
b) Sentral : O Lidah, O Bibir
c) RR : _________ x/menit
d) Kedalaman : O Normal, O Dangkal, O Dalam
e) Suara napas : Kanan _______, Kiri __________
f) Taktil fremitus : Kanan _______, Kiri __________
g) Hasil foto thoraks : _______________
c. Circulation
1) Auskultasi
a) S1 : Normal
b) S2 : O Normal, O Tidak
3) Edema
a) Ekstremitas atas : Kanan _____, Kiri _______
c) Lainnya : ______________________
d. Disability
1) Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eyes 4 , Motorik 6 , Verbal 5 = Total 15
2) Pupil
Ukuran : Kiri 2 mm / kanan 2 mm
Reflek cahaya : positif
3) Motorik / Sensorik
Kanan Kiri
4 4
4) Pengkajian Nyeri
a) Verbal
P : nyeri pada luka post op Pada leher sebelah kiri
Q : seperti tertusuk-tusuk atau terbakar
R : pada leher sebelah kiri
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul
e. Eliminasi
1. Urine
a) Intake
Infus : 1390 cc
Oral/NGT : ______ cc
Obat /drip : 1350 cc
Out put
Urine : 1260cc
IWL : 34 cc
Drain : 10 cc
2. Bowel
a) Karakteristik feses ________________________
b) Pola BAB ________________________________
c) Pemeriksaan fisik
Bising usus : ___________________ x/menit
Asites : O Ya / O Tidak
Lingkar abdomen : ___________________ cm
Hemoroid : O Ya / O Tidak
Stoma : O Ya / O Tidak, Tipe/lokasi _______
d) Nyeri
Nyeri tekan abdomen / teraba massa (+/-) Ka Ki
e) Status nutrisi
BB : 55 Kg
TB : 160 cm
IMT : 21,4 Kg/m2
Konjungtiva anemis : Tidak
Kebutuhan nutrisi actual : ______________________________
ANALISA DATA
N HARI/ MASLAH
IMPLEMENTASI EVALUASI
O TANGGAL KEPERAWATAN
1. Selasa, 06 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi S : - klien
april 2021 lokasi, karakteristik, mengatakan
durasi, frekuensi, nyeri pada Luka
kualitas, post op pada
intensitasnyeri leher
HS: Sebelah kiri
- Klien mengatakan - klien
neri pada luka mengatakan
post op pada leher Rasanya seperti
sebelah kiri tertusuk-tusuk
- Klien mengatakan - klien
rasanya seperti mengatakan
tertusuk-tusuk Nyerinya hilang
- Nyerinya hilang timbul
timbul O : - terlihat luka
2. Mengidentifikasi post op pada
skala nyeri leher sebelah
HS: kiri klien
- Skala nyeri 6 - skala nyeri 5
3. Mengidentifikasi - klien tampak
respon nyeri non Meringis
verbal - sulit tidur
HS: - kesadaran
- Klien tampak compos Mentis
meringis - TD : 130/70
4. Memonitor tanda- MmHg
tanda vital - N : 80x/menit
HS: - P : 22x/menit
- TD: 130/85 - SpO2 : 98%
MmHg - S : 36oC
- N: 89x/menit A : Nyeri akut
- P: 21x/menit P : Nyeri terkontrol,
- S: 36,9oC dengan targaet
- SpO2: 100% skala nyeri 0
5. Memberikan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
HS:
- Memberikan
tehnik nafas
dalam kepada
klien untuk
mengurangi rasa
nyeri
6. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
HS:
- Penerangan baik
- Ruangan
menggunakan AC
Selasa, 06 Ansietas 1. Identifikasi S : - klien
April 2021 penurunan tingkat mengatakan
energi, ketidak Merasa khawatir
mampuan Dengan akibat
berkosentrasi, atau Kondisi yang
gejala lain yang dialami
mengganggu O : - klien tampak
kemampuan kognitif gelisah
HS: - klien ketika
- Klien merasa berbicara cara
khawatir dengan bicaranya sangat
akibat kondisi lambat dan
yang di alami suaranya pelan
2. Identifikasi teknik - klien tampak
relaksasi yang berhati-hati saat
pernha efektif berbicara
digunakan A : Ansietas
HS: P : Lanjutkan
- Latihan intervensi
pernafasan
3. Anjurkan
mengambil posisi
yang nyaman
HS:
- Semi fowler
4. Anjurkan rileks dan
merasakan teknik
relaksasi
HS:
- Klien melakukan
dengan rileks
5. Anjurkan selalu
mengulang atau
melatih teknik yang
dipilih
HS:
- Klien selalu
mengulangnya
1-2 kali
2. Rabu, 07 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi S : - klien
April 2021 lokasi, karakteristik, mengatakan
durasi, frekuensi, nyeri pada Luka
kualitas, post op pada
intensitasnyeri leher Sebelah
HS: kiri
- Klien - klien
mengatakan neri mengatakan
pada luka post Nyerinya hilang
op pada leher timbul
sebelah kiri O : - terlihat luka
- Nyerinya hilang post op pada
timbul leher sebelah
2. Mengidentifikasi kiri klien
skala nyeri - skala nyeri 3
HS: - kesadaran
- Skala nyeri 4 compos Mentis
3. Mengidentifikasi - TD : 122/80
respon nyeri non MmHg
verbal - N : 72x/menit
HS: - P : 20x/menit
- Tampak - SpO2 : 98%
meringis klien - S : 36oC
berkurang A : Nyeri akut
4. Memonitor tanda- P : Nyeri menurun,
tanda vital dengan targaet
HS: skala nyeri 0
- TD:120/85
MmHg
- N: 82x/menit
- P: 20x/menit
- S: 36,5oC
- SpO2: 99%
5. Memberikan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
HS:
- Memberikan
tehnik nafas
dalam kepada
klien untuk
mengurangi rasa
nyeri
6. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
HS:
- Penerangan baik
Ruangan
menggunakan
AC
Rabu, 07 Ansietas 1. Identifikasi S : - klien
April 2021 penurunan tingkat mengatakan
energi, ketidak Merasa khawatir
mampuan Dengan akibat
berkosentrasi, atau Kondisi yang
gejala lain yang dialami
mengganggu O : - klien ketika
kemampuan kognitif berbicara cara
HS: bicaranya sangat
- Klien masih lambat dan
merasa khawatir suaranya pelan
dengan akibat - klien tampak
kondisi yang di berhati-hati saat
alami berbicara
2. Identifikasi teknik A : Ansietas
relaksasi yang P : Lanjutkan
pernha efektif intervensi
digunakan
HS:
- Latihan
pernafasan
- Mendengarkan
musik
3. Anjurkan
mengambil posisi
yang nyaman
HS:
-Semi fowler atau
fowler
4. Anjurkan rileks dan
merasakan teknik
relaksasi
HS:
- Klien
melakukan
dengan rileks
sekali
5. Anjurkan selalu
mengulang atau
melatih teknik yang
dipilih
HS:
-Klien selalu
mengulangnya
1-2 kali