M
UMUR 29 TAHUN G3P2A0
DENGAN PERSALINAN NORMAL
I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu : Ny. M Nama Suami : Tn.S
Umur : 29 th Umur : 40 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Selapura Rt. 2/2 Alamat : Desa Selapura Rt.2/2
2. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin melahirkan
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak tanggal 2 Desember 2015 pukul 23.30 WIB dan mengeluarkan lendir darah berwarna kecoklatan dari
jalan lahir
c. Riwayat haid
Menarche : Umur 14 tahun
Siklus/lama/jumlah : 28 hari/ 6 hari/ 2x ganti pembalut
Dysmenorhea : Tidak
Flour albus : Tidak
HPHT : 6 Maret 2015
HPL : 13 Desember 2015
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan Ibu
Sekarang : Ibu mengatakan tidak sedang menderita suatu penyakit menurun, seperti sesak nafas, dada berdebar-debar, sering BAK,
makan, minum dan penyakit menular seperti penyakit kuning, batuk berdarah
Yang lalu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita suatu penyakit menurun seperti sesak nafas, dada berdebar-debar, sering BAK,
makan, minum (DM), dan penyakit menular seperti penyakit kuning (hepatitis), batuk berdarah (TBC)
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu/suami tidak ada riwayat penyakit sesak nafas, banyak makan, minum, BAK, tekanan darah >140/90
mmHg dan tidak ada riwayat kembar
6. Kebiasaan
Pantangan makan : Ibu mengatakan tidak ada pantangan makan
Minum jamu : Ibu mengatakan tidak minum jamu
Minum obat-obatan : Ibu mengatakan tidak minum obat-obatan kecuali dari tenaga kesehatan
Merokok dan minum alkohol : Ibu mengatakan tidak merokok dan minum alkohol
Binatang peliharaan : Ibu mengatakan tidak mempunyai binatang peliharaan seperti kucing dan anjing
9. Status Perkawinan
- Perkawinan ke : Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama
- Lama perkawinan : Ibu mengatakan sudah menikah selama 13 tahun
- Usia saat menikah : Ibu mengatakan usia saat menikah 17 tahun
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB sebelum hamil : 60 kg Kenaikan : 7 kg
BB selama hamil : 67 kg
TB : 147 cm
TTV : TD : 120/80 mmHg N : 78x/menit
RR : 25x/menit S : 36,5 ℃
LILA : 30 cm
2. Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih
• Rambut : Bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok
• Muka : Tidak oedema
• Mata : Simetris, penglihatan baik
- Conjungtiva : Merah muda
- Sklera : Putih
• Hidung : Tidak ada benjolan abnormal, serumen d.b.n
• Mulut : Tidak ada sariawan, tidak ada gigi berlubang, tidak ada perdarahan gusi
• Telinga : Simetris, pendengaran baik, serumen d.b.n
• Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
• Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
• Dada
- Bentuk : Simetris, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada retraksi dinding dada
- Mamae : Tidak ada benjolan abnormal, puting susu tidak tenggelam
• Abdomen
- Luka bekas operasi : Tidak ada
- Pembesaran hati/limfe : Tidak ada
• Genetalia :
- Oedema : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
• Anus : Tidak ada hemoroid
• Ekstremitas
- Atas : Gerakan aktif, tidak ada oedema, kuku bersih
- Bawah : Gerakan aktif, tidak ada oedema dan varises, kuku bersih
3. Pemeriksaan Kebidanan
• Inspeksi
- Muka : Tidak ada chloasma gravidarum
- Mamae : Puting susu : Menonjol, terjadi hyperpigmentasi aerola
Colostrum/ASI : Sudah keluar
Kebersihan : Terjaga
- Abdomen : Perut membesar sesuai usia kehamilan, tidak terdapat striae gravidarum, terdapat linea nigra
- Genetalia : Tidak ada oedem, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini
- PPV : Terdapat lendir darah
• Palpasi
- Leopold I : Fundus setinggi procesus xifoideus, teraba satu bagian besar, lunak, tidak melenting, yaitu bokong
- Leopold II : Bagian kanan teraba bagian yang panjang, keras, yaitu punggung (puka)
Bagian kiri teraba bagian yang tidak rata, tahanan lemah, yaitu ekstremitas
- Leopold III : SBR teraba bagian bulat, keras, melenting yaitu kepala (preskep)
- Leopold IV : Divergen, kepala turun 3/5 bagian
- TFU : 30 cm
- TBJ : (TFU-11) x 155
= (30 – 11) x 155
= 2.945 gram
- Kontraksi uterus
Frekuensi : 4 x /10 menit
Lama : 40 detik
• Auskultasi
- DJJ : 142 x /menit
• Perkusi
- Reflek patella : Positif
• Pemeriksaan Panggul Luar: Tidak dilakukan
• Pemeriksaan Dalam
- Tanggal : 3 Desember 2015
- Pukul : 06.25 WIB
- Oleh : Bidan
- Indikasi : Kenceng-kenceng teratur, sudah keluar lendir darah
- Tujuan : Untuk memastikan ibu dalam proses persalinan
- Hasil
Keadaan porsio : Lunak
Pembukaan : 7 cm
Penipisan : 70 %
Selaput ketuban : Utuh
Bagian terendah : Kepala
Titik penunjuk : UUK kiri depan
Maulage : Tidak ada (0)
Penurunan : 3/5 bagian
Bagian menumbung : Tidak ada
4. Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium :-
• Rontgen :-
• USG :-
PEMANTAUAN KALA I