SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ka. Pustu Sei Rakyat, Menerangkan bahwa :

Nama : Paider Lumban Gaol

Tempat/ Tgl Lahir  : Sidikalang, 04 Februari 1953
Usia : 66 Tahun
Pekerjaan  : Petani
Agama : Kristen
Alamat : Dusun Tanjung Selamat, Desa Tanjung Sigoni
Kec. Medang Deras, Kab. Batu Bara

TELAH MENINGGAL
Pada:

Hari / tanggal : Sabtu / 19 Oktober 2019

Pukul  : 02.15 WIB
Tempat   : Dusun Tanjung Selamat, Desa Tanjung Sigoni
Kec. Medang Deras, Kab. Batu Bara
Dimakamkan di  : Di Belakang Rumah Tanah Sendiri
Penyebab Kematian : Keadaan Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya supaya Bisa dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Desa Sei Rakyat, 23 Oktober 2019

Yang Membuat Keterangan
Ka. Pustu Sei Rakyat

Tiarli Manik
NIP. 19680818199103 2 006
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ka. Pustu Sei Rakyat, Menerangkan bahwa :

Nama : Marwasas Sianturi

Tempat/ Tgl Lahir  :
Usia : 43 Tahun
Pekerjaan  : Karyawan BUMN
Agama : Kristen
Alamat : Dasa Sei Simujur
Kec. Sei Suka, Kab. Batu Bara

TELAH MENINGGAL
Pada:

Hari / tanggal : Jumat / 28 April 2019

Pukul  : 14.10 WIB
Tempat   : Dusun Pardomuan, Desa Sei Rakyat
Kec. Medang Deras, Kab. Batu Bara
Dimakamkan di  : TPU Desa Torgamba Kec. Torgamba Kab Labuhan Batu Selatan
Penyebab Kematian : Keadaan Sesak

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya supaya Bisa dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Desa Sei Rakyat, 29 April 2019

Yang Membuat Keterangan
Ka. Pustu Sei Rakyat

Tiarli Manik
NIP. 19680818199103 2 006