PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURYAH KHAIRUDDIN
Jalan Lintas Timur Kec.Merlung Kode Pos 36554
e-mail : suryahkhairuddin@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian :
6. Jabatan Struktural / Fungsional :
7. Pangkat / Golongan :
8. Tempat Bekerja :
9. Masa Kerja Golongan :
10. Gaji Pokok :
11. Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebangai………………………………………
dengan penghasilan sebesar Rp……………………..sebulan

b. Mempunyai Pensiunan / Penghasilan janda Rp……………………..sebulan

No NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK TANGGAL PEKERJAAN KET

. KELAHIRAN PERKAWINAN

c. Jumlah anak seluruhnya : ( ) orang (menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji.)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ).
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya
bersedia mengembalikan semua penghasialan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
hal saya.

MENGETAHUI Kuala Tungkal, 2021

Direktur Rsud Suryah Khairuddin
Kab.Tanjung Jabung Barat

dr.HAMONANGAN.S …………………………
Pembina
NIP.19681009 2001 12 1 003