BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Tn. S DENGAN MASALAH

UTAMA RISIKO PRILAKU KEKERASAN DI RUANG CENDRAWASIH

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG

PENGKAJIAN Nama : Tn.S

KEPERAWATAN TL/ Umur : 06 mei 1985
AWAL Penanggung : Tn.D
PASIEN RAWAT INAP Jawab (tuliskan 085XXXXXXXXX
PSIKIATRI hub dengan
pasien)
( Dilengkapi dengan 24 Pendidikan : SLTP
jam pertama pasien masuk Pekerjaan : Buruh Harian
ruang rawat) Agama : Islam

Tanggal Masuk: Jam: 10.00 Wib Ruang Rawat : Cendrawasih

26 Oktober 2020
Tanggal pengkajian:
3 November 2020

I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

Keluhan Utama :
Klien masuk ke rumah sakit jiwa pada tanggal 26 oktober 2020 di antar oleh keluarga dan
satpol PP, klien di bawa dengan keadaan dengan di borgol, klien di bawa ke rumah sakit
jiwa karena mengamuk dan marah marah, klien menghalangi warga warga yang akan
melintasi jalanan menggunakan benda tajam atau senjata tajam,emosi klien tidak stabil
kurang lebih 1 bulan terakhir.klien juga mengeluarkan barang barang di rumah dan
membakar lemari yang ada di rumah.saat di rumah klien mengamuk keluarga klien tidak
melakukan apa apa untuk mengatasi masalah amuk klien.
II. RIWAYATKESEHATAN
1. Pernah dirawat ? √Tidak □ Ya, jika ya jelaskan tempat dan waktu perawatan
Jelaskan:klien tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya dan baru pertama kali masuk
rumah sakit jiwa.

2. Penyakit yang pernah di alami : tidak ada

Jelaskan :tidak ada

3. Riwayat operasi : tidak ada

4. Riwayat alergi :√ tidak □ Ya, Sebutkan :
Reaksi alergi : klilen tidak memiliki riwayat

alergi
5. Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat( waktu,jenis,frekuensi,jumlah dan lama
penggunaan )
□ Obat-obatan √ Rokok □ NAPZA □ Lainnya, Sebutkan
Jelaskan :

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? √ Tidak □ Ya
2. Pengobatan sebelumnya □ Berhasil □ Kurang berhasil □Tidak berhasil
3. Riwayat pelaku/usia korban/usia saksi/usia Aniyaya fisik
꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Aniaya seksual ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱

Penolakan ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱ ꙱

Kekerasan dlm keluarga ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱ ꙱

Tindakan kriminal ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱

Jelaskan : klien sebelumnya tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Jelaskan : klien mengatakan tidak memiliki kegagalan,trauma,kehilangan di masa
lalunya. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : □ Ya √Tidak ( jika
Ya hubungan keluarga,gejala,riwayat pengobatan )

Genogram : Laki laki :

Perempuan :
Meninggal :
Klien :

Tinggal dalam satu rumah :

Bercerai :

Yang dekat dengan klien :

Keterangan genogram :
Klien mengatakan saat di rumah komunikasi dengan keluarga nya baik
tidak ada masalah,pengambilan keputusan di lakukan secara
musyawarah keluarga dan di lakukan oleh ayahnya, klien mengatakan
pola asuh keluarga klien baik penuh kasih sayang dan saling
membantu satu sama lain.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
V. PERSEPSI KESEHATAN
Klien menyangkal persepsinya bahwa dia sedang sakit, dan mengatakan keluarganya lah yang
bersekongkol untuk memasukannya ke dalam rumah sakit jiwa.
Masalah keperawatan : Defisit Pengetahuan

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan fisik :
√ tidak □ ya , jika ya sebutkan :

TD : 110/80 mmhg nadi :96 x/m RR: 21 x/m

Suhu 36,5◦c

2. Penilaian Nyeri
Keluhan nyeri : □ Tidak √Ya, Jika ya Skor nyeri : 4/10
□ nyeri kronis: Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
□ nyeri akut : Lokasi : Tangan sebelah kiri kualitas : Agak mengganggu frekuenis : 4 durasi : 5 menit hilang
timbul saat tangan kiri banyak di gerakan
Nyeri hilang : √minum obat □istirahat □mendengar music □berubah

Masalah keperawatan : Nyeri Akut

3. Skrining Status Nutrisi (berdasalkan malnutrition screening tool/MST)

Berat badan : 59 kg tinggi badan: 169cm

Sudah dilaporkan ke tim terapi gizi : √Tidak □ Ya,

Tanggal&jam :

…………………………………………..

(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score adalah jumlah score yang
dilingkari)
 No Parameter Score
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 00
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 00
b. Ya 1
Total score 0
3.Pasien dengan diagnosa khusus : √Tidak □ Ya (□DM □Ginjal □Hati
□Jantung
□Paru □Stroke □Kangker □Penurunan Imunitas □Geriatri □ Lain-lain:
……….

Bila score ≥ 2/ pasien dg diagnosis/kondisi khusus lakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Penilian fungsional (berdasarkan status fungsional barthel ADL

indeks)
□Mandiri □Perlu Bantuan, sebutkan □Ketergantungan total

(bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke rehabilitasi medik)

NO FUNGSI PENILAIAN SCORE

1. Mengendalikan rangsang Tak terkendali/tak teratur (perlu 0

pembuatan tinja
pencahar)

Kadang-kadang tidak terkendali 1

 (1xseminggu)

Terkendali teratur 2
2
2. Mengendalikan rangsangan Tak terkendali/pakai masker 0
berkemih
Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1

1x/24 jam)

Mandiri 2
2
3. Butuh pertolongan orang lain 0

Membersihkan diri (seka Mandiri 11

muka,sisir rambut,sikat gigi)

4. Penggunaan jamban,masuk dan Tergantung pertolongan orang lain 2

keluar(melepaskan,memakai
celana,membersihkan,menyiram
.

Perlu pertolongan beberapa kegiatan 0

tetapi Sebagian masih dapat

dikerjakan

Mandiri 2
2
5. Makan Tidak mampu 0

Perlu ditolong memotong makanan 1

Mandiri 2
2
6. Berubah sikap dari berbaring ke tidak mampu 0
duduk

perlu bantuan untuk duduk (2 orang) 1

Bantuan minimal 1 orang 2

Mandiri 3
3
7. Berpindah atau berjalan Tidak mampu 0

Bisa (pindah) dengan kursi roda 1

Berjalan dengan bantuan orang lain 2

Mandiri 3
3
8. Memakai baju Tergantung orang lain 0

Sebagian dibantu (mis: Mengancing) 1

Mandiri 22
9. Naik turun tangga Tidak mampu 0

Butuh pertolongan 1

Mandiri 22
10. Mandi Tergantung orang lain 0

Mandiri 1
1
Total score 21

Katagori : √20 Mandiri □5-8 : ketergantungan berat □12-19 : ketergantungan

ringan

□0-4 = ketergantungan total □9-11 = ketergantungan sedang

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VII. RESIKO JATUH/CEDERA (Berdasarkan Edmonson Scale)
□Tidak □Ya, jika Ya pasang stiker warna kuning dilengan yang dominan
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score= score yang dilingkari )
Parameter Score
Usia ≥ 50 tahun 8
50-79 tahun
≥ 80 tahun
Status mental Sadar penuh dan orientasi waktu baik
Agitasi/cemas
Sering bingung 13

Eliminasi Mandiri untuk BAB dan BAK 8

Memakai kateter/astomy
BAB dan BAK dengan bantuan
Gangguan eliminasi (inkonensia,banyak BAK dimalam
hari,sering BAB dan BAK)
Inkonensia tetapi bisa ambulasi mandiri
Medikasi Tidak ada pengobatan yang diberikan 10
Obat-obatan jantung
Obat psikiatri termasuk benzodiazepine dan anti depresan
Atau
Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi /ditambahkan
dalam 24 jam terakhir
Diagnosis Bipolar /gangguan scizoaffective 10
Penyalahgunaan zat terlarang dan alcohol
Gangguan depresi mayor
Dimensia /delitrium
Ambulasi/ Ambulasi stabil dan langkah stabil atau pasien imboil 7
Keseimbanga Penggunaan alat bantu yang
n tepat(tongkat,woker,tripod,dll)
Vertigo/hipotensi ortostatik/kelemahan
 Langkah tidak stabil,butuh bantuan dan menyadari
Tidakkemampuannya
Langkah setabil,butuh bantuan dan tidak menyadari
Ketidakmampuannya
Hanya sedikit mendapatkan asupan makanan/minum
dalam
24 jam terakhir
Nafsu makan baik 0

Tidak ada gangguan tidur

Ada gangguan tidur yang dilaporkan keluarga 12

pasien/staf
Tidak ada riwayat jatuh 8

Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

TOTAL SKOR
KATEGORI 72
RESIKO
Kategori : √ < 90 = Resiko rendah (RR) > 90 = Resiko tinggi (RT)
Masalah Keperawatan : Tidak ada
VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

b. Identitas diri :
Klien mengatakan bahwa dirinya sudah menikah 2 tahun dan belum memiliki
anak, Klien mengakui bahwa dirinya sebagai laki-laki dan perannya sebagai
suami.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

c. Peran :
klien bekerja sebagai buruh harian lepas sebelum masuk rumah sakit jiwa. Klien
mengatakan dirinya berperan sebagai suami dan klien mengatakan dapat
menafkahi keluarganya dari hasil kerjanya sebelum masuk rumah sakit. Dan
setelah masuk rumah sakit klien tidak bisa menafkahi keluarganya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

d. Ideal diri :

Klien mengatakan setelah keluar dari rumah sakit dia ingin menjadi suami yang
lebih baik dan dapat kembali menafkahi keluarganya agar bisa
berkecukupan.Klien mengatakan hubungannya dengan keluarga baik.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

e. Harga diri :
Klien mengatakan hubungannya dengan keluarganya baik, tetapi hubungan dengan
tentangganya kurang baik karena klien di anggap gila oleh tetangganya.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional
 2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan bahwa dia meyakini setelah sayyidina ali meninggal, keberkahan
shalat telah dicabut. Klien mengatakan shalat hanya untuk orang kaya. Klien mengatakan
dikucilkan oleh masyarakat karena dianggap gila.
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan sudah tidak pernah shalat lagi karena menurutnya kaidah shalat
sudah tidak ada lagi dan sudah berubah.
Masalah Keperawatan: Distress Spiritual

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : keluarga dan istri
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat/sekolah:
Klien mengatakan pernah mengikuti kegiatan gotong royong dan kerja bakti di
daerahnya.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain:
Klien selama di ruangan klien kurang berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Saat di
rumah klien tidak ada hambatan berinteraksi dengan orang lain.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

IX. STATUS MENTAL

1. Penampilan
□ Bersih  Tidak rapi □ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
□ Rapi □ Kotor □ Penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan:
Klien mengatakan hanya mandi sehari 1x dan hanya menggunakan sabun dan tidak
menggosok gigi, rambut klien tampak kotor dan terdapat karies gigi.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
 Sesuai □ Cepat  Keras □ Apatis □ Inkoheren
□ Mendominasi □ Mengancam □ Lambat □ Gagap □ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :

Cara berbicara klien sesuai dengan yang ditanyakan, klien menjawab pertanyaan dengan
suara keras dan berbicara ketus.

Masalah Keperawatan : Risiko prilaku kekerasan

3. Aktifitas motorik/perilaku
□ Normal □ Agitasi □ Konflusif □ Lesu/tidak bersemangat □ Grimasem
 Tegang □ Gelisah □ Tremor □ Melamun/banyak diam □ Sulit diarahkan
□ TIK
Jelaskan :

Klien tampak tegang saat membicarakan masalah dengan tetangganya.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Alam perasaan
□ Sesuai □ Putus asa □ Sedih □ Merasa tidak mampu
 Marah □ Ketakutan □ Labil □ Gembira berlebihan
□ Tertekan
□ Khawatir □ Malu □ Tidak berharga/berguna
Jelaskan :
Klien mengatakan masih marah jika menceritakan masalah yang menyangkut
tetangganya.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
5. Interaki Selama Wawancara
 Kooperatif □ Bermusuhan □ Curiga □ Tidak kooperatif
□ Kontak mata kurang □ Mudah tersinggung □ Defensif
Jelaskan :
Klien menjawab pertanyaan yang diberikan
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
 6. Persepsi
 Halusinasi □ Pendengaran □ Penghidung Penglihatan □ Pengecapan
□ Perabaan

Jelaskan:
Klien mengatakan melihat tetangganya meletakkan benda pesugihan di
rumahnya, klien melihatnya saat sedang menyendiri
Masalah Keperawatan: Halusinasi Penglihatan

8. Proses pikir
□ Sesuai □ Sirkumsial □ Flight of ideas □ Pengulangan pembicaraan
□ Tangensial □ Bloking □ Kehilangan asosiasi
Jelaskan :
Klien menjawab pertanyaan dengan berbelit belit tapi sampai ke tujuan.
Contohnya saat klien menceritakan masalahnya dengan tetangganya.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Penglihatan

9. Isi pikir : Waham Agama

Jelaskan : klien mengatakan bahwa setelah Sayidinah Ali meninggal keberkahan
sholat telah dicabut. Klien mengatakan sholat hanya untuk orang kaya saja, dan
mengatakan kaidah agama sudah tidak sesuai menurutnya dan ingin mengubah
kaidah tersebut.
Masalah Keperwatan : Waham Agama
10. Tingkat Kesadaran : Composmentis dan tidak mengalami disorientasi
Jelaskan : klien dalam keadaan sadar dan mampu berkomunikasi dengan sesuai
Masalah Keperawatan : Tidak ada
 11. Memori
Jelaskan : klien menyebutkan tanggal lahirnya dengan benar. Klien tidak mengalami
gangguan daya ingat. Klien dapat mengulangi 3 kata yaitu kursi, jam, dan Tv
Masalah Keperawatan : Tidak ada` `
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : konsentrasi baik
Jelaskan : klien memiliki konsentrasi yang baik dan klien mampu menghitung
penjumlahan dan pengurangan sederhana. Klien dapat menyebutkan 23+5 = 28
Masalah Keperawatan : Tidak ada
13. Kemampuan penilaian
Jelaskan : klien tidak memiliki gangguan penilaian. Klien mampu menilai baik dan
buruk. Contohnya klien mengatakan tidak baik mengambil hak milik orang lain.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
14. Daya tilik diri
Jelaskan : klien mengatakan dirinya mengetahui jika dia berada di rumah sakit jiwa,
tetapi klien mengatakan bahwa dirinya tidaklah sakit dan stress
Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

X. SUMBER KOPING
Penilaian klien tentang sakitnya ia merasa tidak mengalami gangguan jiwa. Saat
ditanya terkait dengan cara tarik napas dalam klien dapat mempraktekannya. Klien
tidak memiliki jaminan kesehatan (BPJS) sehingga dirawat umum. Klien
mengatakan memikirkan biaya rumah sakitnya yang mahal dan klien mengaku
dirinya kurang mampu dalam hal materi atau kekayaan materil. Klien mengatakan
tidak mengetahui sistem pendukung di sekitar tempat tinggalnya dan berobat ke
puskesmas jika sakit.
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif
XI. PERSIAPAN PULANG/DISCHARGE PLANNING

No Kompenen Yang di butuhkan Ya Tidak

1. Tempat tinggal 
2 Care giver 
3 Layanan Kesehatan Masyarakat

(Puskesmas/CMHN)
4 Group support 

Penjelasan : Klien dalam persiapan pulang, memenuhi komponen yang dibutuhkan

Masalah Keperawatan : Tidak ada
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medis : Skizoparanoid
Therapi Medis :
No Nama Obat Dosis Manfaat
1. Resperidon 2x3 mg Mengatasi gangguan mental, bipolar,
skizoprenia
2. Thryhexpenidyl 2x2 mg Mengatasi gejala parkinson
3. Chlorpromazine 1x50 mg Mengatasi gejala psikologi,
halusinasi
4. Ciprofloxacine 2x500 mg Antibiotik
XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama : Tn. S
NRM : 048103
Tanggal lahir : 06 Mei 1985
Tanggal pemeriksaan : 31 Oktober 2020

Hasil Pemeriksaan Klinik

Darah Rutin Hasil Nilai Normal
moglobin 14,2 . 14-18 g/dl
12-16 g/dl
matokrit 4,6 . 4,5-6,0 juta sel/mm2
4,0-5,5 juta sel/mm2
ukosit 10.800 00-10.000 sel/mm2
rombosit 327.000 0-500 ribu sel/mm2
tung jenis leukosit
- Basofil 0 1%
- Eosinofil 0 3%
- N. Batang 0 6%
- N. Segmen 53 -70 %
- Limfosit 37 -40 %
- Monosit 10 8%
matokrit 41% . 40-54 %
34-47 %
 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
ngsi Hati
- GOT/AST 65 L. ≤ 37 U/I; P ≤ 31 U/I
- GPT/ALT 65 L. ≤ 42 U/I ; P ≤ 32 U/I
A. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengungkapkan - Klien murung
keputusasaannya untuk membangun - Klien bebicara seperlunya
rumah mewah. - Klien lesu dan tidak semangat
- Klien menyangkal bahwa dirinya - Klien marah jika dibilang gila
sakit - Klien tidak pernah beribadah saat di
- Klien mengatakan tidak mengetahui rumah sakit
alasan alasan dirinya dibawa ke - Klien pakaiannya kusut
rumah sakit - Klien tampak giginya kotor, ada
- Klien mengatakan bahwa setelah caries, dan warnanya kuning
sayidinah ali meninggal keberkahan - Rambut klien tampak acak-acakan,
sholat telah dicabut ada ketombe
- Klien mengatakan sholat hanya - Klien mengepalkan tangan
untuk orang kaya dan kaidah sholat - Klien matanya melotot dan merah
sudah tidak sesuai - Klien sering melamun
- Klien mengatakan tidak pernah - Klien sering menyendiri
sholat - Klien berbicara berlebih terkait
- Klien mengatakan mandi hanya 1 dengan agama
kali/hari - Klien menunjukan persepsi yang
- Klien mengatakan tidak menggosok keliru terhadap suatu nilai agama.
gigi dan tidak memakai sampo - Klien tidak sholat
- Klien mengatakan masih marah saat - Klien menentang nilai sholat yang
mengingat masalahnya dengan sudah ada
tetangganya - Klien menyendiri
- Klien mengatakan melihat - Klien kurang berinteraksi dengan
tetangganya meletakkan pesugihan lingkungannya selama di rumah
dirumahnya. Klien melihatnya saat sakit
 menyendiri dan menyebabkan ia - Terdapat luka jahitan di tangan
merasa marah dan kesal sebelah kiri
- Klien mengatakan setelah sayidinah
ali meninggal keberkahan sholat
telah dicabut. Sholat hanya untuk
orang kaya saja, kaidah sholat sudah
tidak sesuai dan ia ingin
merubahnya
- Klien mengatakan bahwa dirinya
tidak sakit
- Klien mengatakan tidak mampu
bekerja selama di rumah sakit
- Klien mengatakan tidak memiliki
jaminan kesehatan (BPJS)
- Klien mengatakan hubungan nya
dengan tetangganya kurang baik
- Klien mengatakan tetangganya
mengatakan bahwa dirinya gila
- Klien mengatakan nyeri di tangan
kirinya sudah berkurang dan masih
mengganggu.
 B. ANALISA DATA
No. DATA MASALAH
1. DS : - klien mengatakan masih marah saat mengingat Resiko
masalah dengan tetangganya Perilaku Kekerasan
Do : - Klien tegang
- Tangan klien mengepal

2. DS : - Klien mengatakan melihat tetangganya Gagguan Persepsi Sensori :

meletakkan benda peugihan dirumahnya. Klien Halusinasi
melihatnya saat sedang menyendiri
DS : - Klien sering melamun
- Klien sering mneyendiri

3. DS : - Klien mengatakan bahwa dia meyakini setelah

Sayyidina Ali meninggal, keberkahan sholat dicabut Waham
- Klien mengatakan sholat hanya untuk orang
kaya
DO : - bicara klien berlebihan terkait dengan agama

DS : - Klien mengatakan bahwa ia meyakini setelah

4. Sayyidina Ali meninggal keberkahan sholat dicabut Distress Spiritual
DO : - klien tidak beribadah

DS : - Klien mengatakan dirinya sehat dan tidak

mengalami gangguan jiwa. Ia merasa tidak mampu Koping individu
bekerja selama di RSJ tidak efektif
5. DO : -klien marah jika di bilang gila

DS : - Klien menyangkal bahwa dirinya sakit

DO : - Klien Defisit pengetahuan
6.

DS : - Klien mengatakan memiliki masalah dengan

tetangganya Harga Diri Rendah
7. Situasional
 - Klien mengatakan bahwa dirinya di anggap gila
oleh tetangganya
DO: - klien menyendiri selama di rumah sakit

8. Nyeri Akut
DS: - Klien mengatakan nyeri di tangan sebelah kirinya
sudah berkurang tapi masih mengganggu nya saat
banyak gerak di tangan kiri.
DO: - terdapat luka jahitan 5 di tangan sebelah kiri

9. DS : - Klien mengatakan hanya mandi 1x sehari Defisit

- Klien mengatqakan mandi hanya menggunakan Perawatan Diri
sabun
- Klien mengatakan tidak gosok gigi
DO : - rambut klien berantakan, terdapat ketombe
- Gigi klien terdapat karies
 C. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan Nyeri Akut

Halusinasi

Waham Distress Spiritual

Harga Diri Rendah Koping Individu Tidak Efektif

Defisit Pengetahuan

Defisit Perawatan Diri

XIV. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko prilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan
3. Waham : Keagamaan
XV. Intervensi
Keperawat
an RENCANA
TINDAKAN
KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN
RISIKO
PERILAKU
KEKERASAN

Nama Klien : Tn.S DX Medis : S

No CM : 048103 Ruangan :C

Perencanaan
 No Dx Tujuan Kriteria Evaluasi
Tgl
Dx Keperawatan
Risiko Perilaku TUM: Klien dapat
Kekerasan mengontrol perilaku
kekerasan

TUK: Klien Mampu:

1. Klien mampu 1. Membina hubungan saling 1. Bina hubungan
mengenal perilaku percaya  Beri salam s
kekerasan yang  Perkenalkan
dialami dan tujuan peraw
mengontrol  Tanyakan d
dengan cara fisik  Tunjukkan s
setiap kali b
 Tanyakan p
klien
 Buat kontra
 Dengarkan
perasaan kli
2. Menceritakan penyebab 2. Bantu klien men
perasaan jengkel/kesal baik dari  Motivasi kli
diri sendiri maupun kesal atau je
lingkungannya  Dengarkan
setiap ungka
3. Menceritakan tanda-tanda saat 3. Bantu klien me
terjadi perilaku kekerasan: kekerasan yang
o Tanda fisik : mata merah,  Motivasi kli
tangan mengepal, ekspresi tanda fisik)
tegang, dan lain-lain.
 o Tanda emosional : perasaan
marah, jengkel, bicara kasar.
o Tanda sosial : bermusuhan
yang dialami saat terjadi
perilaku kekerasan
4. Menjelaskan jenis-jenis ekspresi 4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang
kemarahan yang selama ini telah
dilakukannya, perasaannya saat
melakukan kekerasan,
efektivitas cara yang dipakai
dalam menyelesaikan masalah
5. Menjelaskan akibat tindak
kekerasan yang dilakukannya:
(Diri sendiri : luka, dijauhi
teman, dll; orang lain/keluarga
: luka, tersinggung, ketakutan,
dll; lingkungan : barang atau
benda rusak dll)
6. Menjelaskan cara-cara sehat
mengungkapkan marah
 Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya
(tanda-tanda emosional) saat terjadi perilaku
kekerasan
 Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan
dengan orang lain (tanda-tanda sosial) saat terjadi
perilaku kekerasan
dilakukannya selama ini:
 Motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindak
kekerasan yang selama ini pernah
dilakukannya.
 Motivasi klien menceritakan perasaan klien
setelah tindak kekerasan tersebut terjad.
 Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang
dilakukannya masalah yang dialami teratasi
5. Diskusikan dengan klien akibat negatif (kerugian) cara
yang dilakukan pada:
 Diri sendiri
 Orang lain/keluarga
 Lingkungan
6. Diskusikan dan Jelaskan dengan klien cara-cara sehat
untuk mengungkapkan marah
 Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau kasur,
olah raga.
 Obat
 Verbal/sosial: mengungkapkan bahwa dirinya
sedang kesal kepada orang lain dengan latihan
asertif.
 Spiritual: sembahyang/doa, zikir, meditasi, dsb
sesuai keyakinan agamanya masing-masing
 7. Memperagakan cara
mengontrol perilaku kekerasan:
Fisik: tarik nafas dalam,
memukul bantal/kasur
2. Klien mampu Klien mampu menjelaskan:
menggunakan obat o Manfaat minum obat
sesuai program o Kerugian tidak minum obat
yang telah o Nama obat
ditetapkan untuk o Bentuk dan warna obat
mengontrol o Dosis yang diberikan
perilaku kekerasan kepadanya
o Waktu pemakaian
o Cara pemakaian
o Efek yang dirasakan
3. Klien mampu Kklien mampu: mengungkapkan
mengontrol dengan perasaan kesal/jengkel pada orang
cara verbal/sosial lain tanpa menyakiti
7. Latihan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan
cara fisik:
 Peragakan cara melaksanakan cara fisik: nafas
dalam dan pukul bantal/kasur.
 Jelaskan manfaat cara tersebut
 Anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah
dilakukan.
 Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang
masih belum sempurna
 Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan beri pujian
2. Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan
kerugian jika tidak menggunakan obat
3. Jelaskan kepada klien:
 Jenis obat (nama, warna dan bentuk obat)
 Dosis yang tepat untuk klien
 Waktu pemakaian
 Cara pemakaian
 Efek yang akan dirasakan klien
3. Masukkan pada jadual kegiatan minum obat dan
Motivasi klien untuk:
 Minta dan menggunakan obat tepat waktu
 Lapor ke perawat/dokter jika mengalami efek yang
tidak biasa
 Beri pujian terhadap kedisiplinan klien
menggunakan obat.
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat, beri pujian
2. Diskusikan cara verbal/sosial untuk mengungkapkan
kemarahan.
 Menyampaikan peraasaan dengan baik
 Meminta dengan baik
 Menolak dengan baik.
2. Masukkan pada jadual kegiatan dan anjurkan klien
menggunakan cara yang sudah dilatih saat

4. Klien mampu 1. Klien mampu: mengidentifikasi
mengontrol dengan kegiatan spiritual yang dapat
cara spiritual dilakukan: zikir/doa, meditasi
sesuai agamanya
2. Klien mpu melakuan kegiatan
spiritual untuk mengontrol
marahnya
marah/jengkel
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat dan verval, beri
pujian
2. Diskusikan cara spiritual yang dipilih untuk mengontrol
kemarahan.
3. Masukkan pada jadual kegiatan dan anjurkan klien
menggunakan cara yang sudah dilatih saat marah/
jengkel

4. Evaluasi kegiatan latihan dan berikan pujian.

5. Latih kegiatan dilanjutkan sampai tak terhingga
6. Nilai kemampuan yang telah mandiri
7. Nilai apakah harga diri klien meningkat
5. Klien mendapatkan Keluarga mampu
dukungan untuk 3. Menjelaskan tentang RPK 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien
mengontrol PK: 4. Menjelaskan cara merawat klien 2. Jelaskan tentang:
keluarga mampu dengan RPK  pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya PK
mengenal masalah 5. Melatih cara fisik (gunakan booklet)
RPK dan melatih  Jelaskan cara merawat PK
cara fisik  Latih keluarga cara merawat PKL fisik
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
6. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan pasien fisik1.2. Beri pujian
mengontrol PK: fisik
keluarga mampu 2. Keluarga menyampaikan 7 benar 2. Jelaskan kepada klien:
membimbing minum obat  Jenis obat (nama, warna dan bentuk obat)
minum obat  Manfaat
 Dosis yang tepat untuk klien
 Waktu pemakaian
 Cara pemakaian
 Efek yang akan dirasakan klien
 kontinuitas minum obat
3. Keluarga mampu mendampingi 3. Latih keluarga untuk
klien minum obat  menjadwalkan minum obat pasien
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
 memberi pujian
7. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan latihan fisik dan minum obat. Beri pujian
mengontrol PK: fisik dan minum obat
keluarga mampu
membimbing 2. Keluarga mampu mendampingi 2. Latih keluarga untuk
minum obat klien melatih cara verbal dan  Latih keluarga membimbing pasien dengan cara
spiritual verbal/bicara yang baik
 Latih keluarga membimbing pasien dengan cara
spiritual
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberi pujian

8. Keluarga mampu 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih

melakukan follow kemajuan pasien setelah latihan pasien fisik1.2, memberikan obat verbal & spiritual.
up ke PKM, fisik, minum obat, verbal, dan Beri pujian
mengenali tanda spiritual
kambuh, 2. Keluarga mampu menjelaskan 2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
melakukan rujukan tanda-tanda kambuh, cara
melakukan rujukan/ follow up ke
puskesmas

3. Keluarga menyatakan akan 3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan

membantu pasien sesuai jadual memberikan pujian

4. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih

pasien fisik1.2, memberikan obat, verbal & spiritual
dan follow up. Beri pujian
5. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
6. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

Nama Klien :Tn. S DX. Medis :Skozofrenia

RM.NO : 048103 Ruangan :Cendrawasih

N Perencanaan
o Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Tgl
D Keperawatan
x
Gangguan TUK 1 : 1. Klien menyatakan mengalami 1. Diskusikan dengan klien tentang halusinasi yang dialami
sensori persepsi: Klien dapat mengenal halusinasi  Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
halusinasi halusinasinya dan (halusinasi dengar/ lihat/ penghidu /raba/ kecap)
(lihat/dengar/ latihan menghardik  Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami
penghidu/raba/ haluninasi hal tersebut, namun perawat sendiri tidak
kecap) mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi)
 Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal
yang sama.
 Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2. Klien menyebutkan halusinasi 2. Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang
yang dialami: adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien:
o Isi  Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
o Waktu siang, sore, malam atau sering dan kadang –
o Frekunsi kadang )
o Situasi dan kondisi yang  Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi menimbulkan halusinasi
3. klien menyatakan yang 3. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
dialkukan saat halusinasi muncul halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
 Marah
 Takut
 Sedih

4. klien menyampaikan apa yang
dilakukan untuk mengatasi
perasaan tersebut
5. klien menyampaikan dampak
yang akan dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya
6. Klien mampu mengenal cara
baru untuk mengontrol
halusinasi
7. Klien mampu latihan cara
menghardik
TUK 2 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik
dengan obat 2. klien mampu
menyampaikan/praktekkan cara
obat
3. klien mampu merencanakan/
jadwal minum obat
TUK 3 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik dan
dengan bercakap- minum obat
cakap 2. klien mampu
menyampaikan/praktekkan cara
 Senang
 Cemas
 Jengkel
4. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk
mengatasi perasaan tersebut.
 Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian.
 Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan
kerugian cara tersebut
5. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila
klien menikmati halusinasinya
6. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan kegiatan
7. Latih cara mengontrol halusinasi dg menghardik:
 Katakan pada diri sendiri bahwa “ini tidak nyata!,
saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba
/kecap”
 Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, beri pujian
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dg obat, jelaskan:
 jenis,
 guna,
 dosis,
 frekuensi,
 cara,
 kontinuitas minum obat
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum obat
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat. Beri
pujian
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi:
 meminta orang lain untuk bercakap-cakap
 bercakap-cakap  menyampaikan manfaat bercakap-
3. klien mampu merencanakan/ 3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
jadwal bercakap-cakap menghardik, minum obat dan bercakap-cakap

TUK 4 : 1. Klien mampu menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat &
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik, minum bercakap-cakap. Beri pujian
dengan melaukan obat dan bercakap-cakap
aktifitas terjadwal 2. klien mampu menyampaikan dan 2. Latih cara mengontrol halusinasi dg melakukan kegiatan
praktekkan aktifitas yang dapat harian (mulai 2 kegiatan):
dilakukan  diskusikan dengan klien kegiatan yang dapat
3. klien mampu merencanakan/ dilakukan
jadwal aktifitas yang akan  anjurkan klien memilih dua untuk dilatih
dilakukan  latih dua cara yang dipilih
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan
kegiatan harian
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat
& bercakap-cakap & kegiatan harian. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol
5. Klien mendapatkan Keluarga menyampaikan masalah 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien,
dukungan keluarga dalam merawat pasien jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya
untuk mengontrol halusinasi (gunakan booklet)
halusinasi: keluarga  Jelaskan pengertian, tanda & gejala, penyebab dan
mengenal masalah proses terjadinya halusinasi
halusinasi dan  Tindakan yang telah dilakukan klien selama di
melatih klien rumah sakit dalam mengontrol halusinasi dan
menghardik kemajuan yang telah dialami oleh klien
halusinasi  Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk
meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol
halusinasi
Menjelaskan cara-cara 2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
membantu klien dalam dilakukan keluarga dalam mengontrol halusinasi :
mengontrol halusinasi  Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi dengan 4 cara, yaitu:

5.3. Keluarga mempraktekan cara
menghardik
6. Klien mendapatkan Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih pasien
halusinasi: keluarga membersihan diri
melatih minum obat keluarga menyiapkan sarana
berhias klien: sisir, bedak &
Lipstik (wanita), alat cukur (laki-
laki),
Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam berhias
Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan
melakukan akifitas
 Ingatkan klien waktu : menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, dan melakukan akifitas
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
mengontrol halusinasi
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
3. Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan
membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
menghardik. Beri pujian
2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
 jenis,
 guna,
 dosis,
 frekuensi,
 cara,
 kontinuitas minum obat)
3. Diskusikan dan latih keluarga cara
memberikan/membimbing minum obat:
 contohkan cara mendampingi klien minum obat dan
minta keluarga mengulangi
 Ingatkan klien waktu minum obat.
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam minum
obat
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
4.Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian

7. Klien mendapatkan Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam

dukungan keluarga kemampuan dalam merawat/melatih merawat/melatih pasien menghardik dan
untuk mengontrol bercakap-cakap dan melakukan memberikan obat. Beri pujian
halusinasi: keluarga kegiatan
melatih bercakap- Menjelaskan cara-cara membantu
2. Diskusikan Jelaskan cara bercakap-cakap dan
cakap dan klien bercakap-cakap
melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinas:
 Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
 melakukan kegiatan dan melakukan kegiatan
7.3. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinas
 Ingatkan klien waktu cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan.
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinas
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
3. Latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap
terutama saat halusinasu, anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan memberikan pujian

8. Klien mendapatkan Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih

dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih pasien
halusinasi: keluarga
menghardik, memberikan obat,
melatih bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan
Keluarga mempraktekan cara
mengevalusi kemampuan pasien
dalam mengontrol halusinasi
Keluarga mampu Keluarga dapat menyebutkan cara
merawat pasien secara mengontrol halusinasi klien
mandiri
pasien menghardik, memberikan obat, bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi : menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal
 Evaluasi kegiatan keluarga dalam menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas
terjadwal. Beri pujian
 Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
 Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
 Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian

Keterangan :
* Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada teman bicara
* Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan
* Halusinasi penghidu : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengengdus
* Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajah dll
* Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM

Nama Klien : Tn.S Diagnosa Medis : Skizofrenia

No CM : 048103 Ruangan : Cendrawasih

No. Diagnosa Perencanaan

Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan TUM : Klien dapat 1. Setelah …X interaksi klien: 1. Bina hubungan saling percaya dengan
proses pikir : mengontrol wahamnya o Mau menerima klien:
Waham kehadiran perawat di □ Beri salam
TUK: sampingnya. □ Perkenalkan diri, tanyakan nama serta
1. Klien dapat membina o Mengatakan mau menerima nama panggilan disukai.
hubungan saling percaya bantuan perawat. □ Jelaskan tujuan interaksi.
dengan perawat o Tidak menunjukkan tanda- □ Yakinkan klien dalam keadaan aman
tanda curiga. dan perawat siap menolong dan
o Mengijinkan duduk mendampinginya.
disamping □ Yakinkan bahwa kekehasiaan klien
akan tetap terjaga
□ Tunjukkan siap terbuka dan jujur.
□ Perhatikan kebutuhan dasar dan beri
bantuan untuk memenuhinya
 2. Klien dapat 2. Setelah … X interaksi klien:
mengidentifikas perasaan
yang muncul secar berulang
dalam pikiran klie
2. Bantu klien untuk mengungkapkan
o Klien menceritakan ide-
ide dan perasaan yang
muncul secara berulang
dalam pikirannya.
perasaan dan pikirannya.
□ Diskusikan dengan klien pangalaman
yang dialami selama ini termasuk
hubungan dengan orang yang berarti,
lingkungan kerja, sekolah dsb.
□ Dengarkan pernyataan klien dengan
empati tanpa mendukung /menentang
pernyataan wahamnya.
□ Katakan perawat dapat memahami
apa yang diceritakan klien.

3. Klien dapat 3. Setelah … X interaksi klien: 3. Bantu klien untuk mengindentifkasi

mengidentifikasi o Dapat menyebutkan
stressor/pencetuswahamny kejadian-kejadian sesuai
a. (Triggers Fator) dengan urutan waktu serta
harapan / kebutuhan dasar
yang tidak terpenuhi
seperti: Harga diri, rasa
aman dsb.
o Dapat menyebutkan
hubungan antara kejadian
traumatis / kebutuhan tidak
terpenuhi dengan wahannya
kebutuhan yang tidak terpenuhi serta
kejadian yang menjadi faktor percentus
wahanya.
□ Diskusikan dengan klien tentang
kejadian-kejadian traumatik yang
menimbulkan rasa takut, ansietas
maupun perasaan tidak dihargai.
□ Diskusikan kebutuhan / harapan yang
belum terpenuhi.
□ Diskusikan dengan klien cara-cara
mengatasi kebutuhan yang tidak
terpenuhi kebutuhan dan kejadian
yang traumatis.
□ Diskusikan dengan klien apakah ada
halusinasi yang meningkatkan pikiran/

4. Klien dapat 4. Setelah … X interaksi klien:
mengidentifikas menyebutkan perbedaan
wahamnya pengalaman nyata dengan
dengan pengalaman wahamnya.
5. Klien dapat 5. Setelah … X interaksi: Klien
mengidentifikasi menjelaskan gangguan fungsi
konsekuensi dari hidup sehari-hari yang
wahamnya diakibatkan ide-ide / pikirannya
tidak sesuai dengan kenyataan
seperti:
o Hubungan dengan keluarga
o Hubungan dengan orang
lain
o Aktivitas sehari-hari
perasaan yang terkait wahamnya.
□ Diskusikan dengan klien
antara kejadian kejadian tersebut
dengan wahamnya.
4. Bantu klien mengidentifikasi
keyakinannya yang salah tentang situasi
yang nyata (bila klien sudah siap)
□ Diskusikan tentang pengalaman
wahamnya tanpa berargumentasi
□ Katakan kepada klien akan keraguan
perawat terhadap pernyataan klien.
□ Diskusikan frekuensi, interaksi dan
durasi terjadinya waham
□ Bantu klien membedakan situasi
nyata dengan situasi yang
dipersepsikan salah oleh klien.
Diskusikan
dengan klien
pengalaman-
pengalaman yang
tidak
menguntungkan
sebagai akibat
dari wahamnya
seperti:
□ Hambatan dalam beinterkasi dengan
keluarga
□ Hambatan dalam beinterkasi dengan
 orang lain
□ Hambatan dalam melakukan aktifitas
sehari-hari.
Ajak klien melihat
bahwa waham
tersebut
 o Pekerjaan
o Sekolah
o Prestasi dsb
6. Klen dapat melakukan 6. Setelah … X interaksi
teknik distraksi sebagai klien: melakukan aktifitas yang
cara menghentikan pikiran konstruktif sesuai dengan
yang terpusat pada minatnya yang dapat
wahamnya. mengalihkan fokus klien dari
wahamnya.
adalah masalah yang membutuhkan
bantuan dari orang lain.
5.3 Diskusikan dengan klien
orang/tempat ia minta bantuan apabila
wahamnya timbul
/sulit dikendalikan.
Diskusikan hobi
/aktifitas yang
disukainya.
Anjurkan klien memilih dan
melakukan aktifitas yang
membutuhkan perhatian dan
ketrampilan fisik.
Ikut sertakan klien dalam
aktifitas fisik yang
membutuhkan perhatian
sebagai pengisi waktu luang.
Libatkan klien dalam TAK
orientasi realita.
Bicara dengan klien topik-
topik yang nyata
Anjurkan klien untuk
bertanggungjawab secara
personal dalam
mempertahankan/ menunjukkan
kesehatan dan pemulihannya.
Beri penghargaan bagi setia
supaya klien yang positif.
7. Klien mendapat Setelah … X interaksi
dukungan keluarga. keluarga dapat menjelaskan
tentang :
o Pengertian waham
o Tanda dan gejala waham
o Penyebab dan akibat waham
Diskusikan pentingnya peran serta
keluarga sebagai pendukung untuk
mengatasi waham.
Diskusikan potensi keluarga untuk
membantu klien mengatasi waham.
 o Cara merawat klien waham Jelaskan pada keluarga tentang:
7.2 Setelah … X interaksi □ Pengertian waham
keluargadapat mempraktekan □ Tanda dan gejala waham
cara merawat klien waham. □ Penyebab dan akibat waham
□ Cara merawat klien waham
Latih keluargacara merawat waham
Tanyakan perasaan keluarga setelah
mencoba cara yang dilatihkan.
Beri pujian kepada keluarga atas
keterlibatannya merawat klien di
rumah sakit.
8. Klien dapat Sete Diskusikan dengan klien tentang
memanfaatkan obat dengan lah manfaat dan kerugian tidak
baik. …X minum obat, nama warna, dosis,
inte cara, efek samping penggunaan
raks obat.
i Pantau klien saat penggunaan obat
klie □ Beri pujian jika klien menggunaan
n obat dengan benar
men Diskusikan akibat berhenti
yeb minum obat tanpa konsultasi
utka dengan dokter
n: □ Anjurkan klien untuk konsultasi
□ Menaati minum obat kepada dokter/ perawat jika terjadi
□ Kerugian tidak minum obat hal-hal yang tidakdiinginkan.
□ Nama-nama, dosis efek
terapi dan efek samping
obat
Setelah
…X
interaksi
klien
mendem
onstrasi
kan
penggun
aan obat
dengan
benar.
Setela
h…
X
intera
ksi
klien
meny
ebutk
an
akibat
berhe
nti
minu
m
obat
tanpa
konsu
ltasi
dokte
r.