Nama : Ny.

Titik Sunarti Ruang/Kmr : Melati / 1A

Umur : 57 th Tgl Masuk RS : 06 September 2018
Sex :P Dokter : dr. Budi, Sp.D
Diagnosa Medis : CKD Stts Pasien : ASK
No. Register : 142208 Alamat : Bangka Belitung

ASESMEN GIZI
DOMAIN Data STANDAR IDENTIFIKASI MASALAH/
PEMBANDING/NILAI
DATA INTERPRETASI
NORMAL
Riwayat klien Ny. Titik Sunarti
Umur : 57 tahun
Suku : Melayu
Jk : Perempuan
Riwayat medis kesehatan
pasien
Diagnosis medis mengalami
CKD
Keluhan sesak nafas
Kesimpulan
1. Pola makan sehari Perhitungan Pemenuhan:
Riwayat gizi berdasarkan AKG:
3kali sehari
E: 72 %
2. Sering konsumsi Energi: 1800 kkal
P: 43 %
hewani dan nabati Protein: 60 g
L: 52 %
3. Sering konsumsi Lemak: 50 g
Kh: 86%
sayur dan jarang Karbohidrat: 280 g
konsumsi buah
4. Sering konsumsi
makan pokok
5. Memasak
menggunakan
santan
6. Memiliki kebiasaan
 berolahraga 2
kali/minggu Selama
60 menit
7. -food aditif :
penyedap rasa
(MSG/ bumbu
instan)
8. -terjadi penurunan
nafsu makan /kurang
nafsu makan
9. Hasil Recall:
Energi:1295,6kkal
Lemak:26,08g
Protein:26,08g
Karb.:240,8g
Kesimpulan Asupan gizi < 80%
Antropometri Lila : 22 cm 85-110% ( gizi baik) Status gizi kurang

Status gizi menurut

percentile Lila:
% Lila =Lila diukur/nilai
standar x 100%

22/30,3 x 100% = 72,60%

73% ( gizi kurang)
Kesimpulan Status gizi pasien yaitu gizi kurang

Pemeriksaan Hb: 9 1. Normal hb : 12- Rendah hb

Biokimia 15 g/dl
Leukosit:31.500 Tinggi leukosit
2. Normal
Trombosit:122.000 leukosit: 4.400- Trombosit normal
PCV: 27,8 11.300/mm3 Pcv rendah
3. Normal
trombosit : Ureum tinggi
Hati
150.000- Kreatini tinggi
Tot. Protein: 7,74,3,90
400.000
Natrium normal
Albumin 4. Normal PCV:
40-52% Kalium rendah
Ginjal 5. Normal ureum : Cl rendah
 Ureum: 85 6-21 mg/dl
6. Normal
Kreatinin: 3,86
kreatini:0,5-1,1
mg/ dl
Elektrolit 7. Normal
Natrium: 135,8 natrium: 135-
Kalium: 3,34 145 mEq/liter
8. Normal kalium:
3,7-5,2 mmol/L
9. Normal Cl:98-
108 mmol/L
Kesimpulan

Pemeriksaan Riwayat Penyakit/Keluhan : Tubuh tampak kurus Kurus

fisik/klinis Sesak nafas sejak kemarin dapat dilihat pada nilai
Lila yang kurang dari Tensi normal untuk umur
KU : Cukup nilai normal 50 ke atas
Tensi : 150/90 mmHg Nadi normal
Nadi : 84x/mnt Tensi Normal 120/80 Suhu normal
mmHg
Suhu : 370C

Normal 8-100 x/menit

Normal 36-37̊ ◦ c
Kesimpulan

DIAGNOSA GIZI
NB.1.1. kurangnya Bekaitan dengan kurangnya Ditandai dengan konsumsi food
pengetahuan makanan informasi dan edukasi tentang aditif penyedap rasa (MSG/
dan zat gizi asupan gizi yang baik bumbu instan) dan jarang
mengkonsumsi buah
NI.2. 1 .Asupan energi Dikaitkan penurunan nafsu makan Dibuktikan dengan berdasarkan
inadekuat diakibatkan efek sakit yang pasien hasil recall energi ,protein ,lemak
alami <80%
NI.5.10.1 Asupan mineral Berkaitan dengan jarang Ditandai dengan kadar HB rendah,
inadekuat konsumsi buah kalium rendah, kadar ureum darah
tinggi

RENCANA INTERVENSI
No DIAGNOSA GIZI INTERVENSI
1 P (Problem) Kurangnya pengetahuan Menurunkan tekanan darah yang
makanan dan zat gizi tingii
E (Etiologi) Bekaitan dengan Kurangi asupan makanan yg
kurangnya informasi dan mengandung food aditif
edukasi tentang asupan (MSG/bumbu instan) dan juga
gizi yang baik bersantan
S (Sign/Symptom) Ditandai dengan konsumsi Tekanan darah normal dalam
food aditif penyedap rasa waktu dekat
(MSG/ bumbu instan) dan
jarang mengkonsumsi
buah
2 P (Problem) Asupan energi inadekuat Meningkatkan asupan sesuai
kebutuhan
E (Etiologi) Dikaitkan penurunan nafsu Pemberian motivasi semangat
makan diakibatkan efek pada pasien
sakit yang pasien alami
S (Sign/symptom) Dibuktikan dengan Memberikan terapi diet yang tepat
berdasarkan hasil recall pada pasien
energi ,protein ,lemak
<80%
3 P (Problem) Asupan mineral inadekuat Meningkatkan asupan buah
buahan yang mengandung mineral
tinggi
E (etiologi) Berkaitan dengan jarang Memberi dukasi baiknya buah
konsumsi buah buahan bagi kesehatan tubuh
S(Sign/Symtom) Ditandai dengan kadar HB Menormal kadar Hb, Kalium,dan
rendah, kalium rendah, ureum
kadar ureum darah tinggi
TUJUAN PRESKRIPSI DIET
1. Mengendalikan gejala 1. Diet rendah protein , Protein = 0,6 – 0,8
2. Meminimalkan komplikasi gr/kg BB (memperlambat perkembangan
memperlambat perkembangan gagal ginjal kronis).
penyakit 2. Tambahan vitamin B dan C diberikan jika
3. Penyebab dan berbagai keadaan yang penderita menjalani diet ketat atau
memperburuk gagal ginjal harus segera menjalani dialisa
 dikoreksi 3. Makanan diberikan porsi kecil, padat
4. Menormalkan Kadar kalori dan sering, contoh 6x sehari
Hb,leukosit,kalium,pcv,ureum,kreatini,c
l
INTERVENSI GIZI
1. Memberikan makanan biasa atau makanan sehat (ND 1.1)
2. Memberikan makanan dengan modifikasi energi yang diturunkan (ND 1.22)
3. Memberikan makanan 3x makan utama dan 2x selingan snack atau porsi kecil namun sering
(ND.1.3 modifikasi jadwal makan)
EDUKASI
Tujuan :
1. Peningkatakan pemahaman tentang diet penyakit ginjal kronik
2. Hindari menu dengan kadar protein yang rendah dan peningkatan asupan buah buahan
sebagai sumber vitamin mineral
Konten/Materi :
1. Penjelasan pemahaman terkait denga napa itu karbohidrat, protein, lemak , sayur dan buah-
buahan
2. Penjelasan terkait modifikasi menu makan pasien agar tidak jenuh .

Indikator Evaluasi Pelaksanaan Target

Asupan energi Untuk meningkatkan Konsumsi makanan Setiap hari
konsumsi makanan porsi kecil tapi sering
Pengetahuan Meningkatkan pengetahuan Asupan makanan Setiap hari
tentang zat gizi dengan kaya zat gizi
Hasil Laboratorium Rendah hb Pemantauan dari Hasil Lab. Semua
Tinggi leukosit hasil asupan normal
Pcv rendah makanan
Ureum tinggi
Kreatini tinggi
Kalium rendah
Cl rendah
Waktu Menu Bahan URT Berat Energi Protein Lemak KH (g)
makan Makanan (g) (Kkal) (g) (g)

Pagi Nasi Beras 4 ctg 200 360 6 0,6 79,6

Jam Ayam Goreng Ayam 1 ptg 50 151 9,1 12,5 0
08.00 sdg
Minyak 1 10 87 0,1 9,8 0
sdm
Semur Tempe Tempe 2 ptg 50 74,5 9,15 2 6,35
sdg
Kecap 1 10 7,1 0,57 0,13 0,9
sdm
Sayur Bayam Bayam ½ 50 8 0,45 0,2 1,45
Bening gls
Susu Susu UHT 1 gls 150 91,5 4,8 5,25 6,45
Selingan Sandwich Telur Roti 1 iris 50 124 4 0,6 25
Kentang
Jam Telur 1 btr 25 40,5 3,2 2,87 0,17
10.00 sdg
Kentang ¼ bj 25 20,75 0,5 0,025 4,7
bsr
Siang Nasi Beras 4 ctg 200 360 6 0,6 79,6
Jam Semur Daging Daging 1 ptg 50 103,5 9,4 7 0
12.00 Sapi sdg
Minyak ½ 5 43,5 0,05 4,9 0
sdm
Kecap 1 10 7,1 0,57 0,13 0,9
sdm
Tahu Bacem Tahu ¼ bj 25 17 1,95 1,15 0,4
sdg
Minyak ½ 5 43,5 0,05 4,9 0
sdm
Kecap ½ 5 3,55 0,28 0.065 0,45
sdm
Sayur Bayam Bayam ½ 50 8 0,45 0,2 1,45
Bening gls
Buah 1 ptg 100 12,9 0,2 0,1 3,2
Semangka Semangka bsr
Selingan Salad Buah Buah 5 ptg 25 5,4 0,1 0,1 1,1
Melon
Jam
Buah Naga 10 50 25,5 0,39 0,19 6,19
 ptg
Buah 5 ptg 25 11,5 0,12 0 3,05
Pepaya
Buah 5 ptg 25 21,25 0,22 1,62 1,92
Alpukat
16.00 Buah 5 ptg 25 11,5 0,1 0,05 2,97
Mangga
Susu 10 20 67,2 1,64 2 11
Kental sdm
Manis
Malam Nasi Beras 4 ctg 200 360 6 0,6 79,6
Jam Semur Ayam Ayam 1 ptg 50 151 9,1 12,5 0
18.00 sdg
Kecap 1 10 7,1 0,57 0,13 0,9
sdm
Sayur Bayam Sayur ½ 50 8 0,45 0,2 1,45
Bening Bayam gls
Susu Susu UHT 1 gls 150 91,5 4,8 5,25 6,45
TOTAL 2327,85 82,31 75,56 321,65