FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ICCU

BULAN NOVEMBER 2018

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Maria Ulfa, S.Kep
NIP : 198105122010012011
Golongan : IIIB
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : Instalasi ICCU
PEJABAT PENILAI
Nama : Ruly Apriadi, AMKep
NIP : 198504192009031002
Golongan : IIIA
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Kepala Ruang Instalasi ICCU
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : Farida Andriani, SST
NIP : 197008041991032002
Golongan : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kasie SDM dan Etika Profesi
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai

Bobot Kinerja: a b c = (JML b : 20) x 100 = ... X a = ...

No. 1. SIKAP KERJA 12345 0
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin (Pakaian Dinas Lengkap Sesuai Dengan Surat Edaran Direktur RSUD Palembang BARI) 20% 5
3 Kerja sama 5
4 Komunikasi 5
(20 : 20) x 100 = 100
JUMLAH 20
100 x 20% = 20
No. 2. KINERJA PELAYANAN 12345 c = (jumlah nilai perawat b : jumlah total b) x 100 = ... X a = ...
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu 5
2 Merumuskan diagnosis keperawatan individu 5
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 5
4 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 5
5 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 5
6 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi, 5
7 Melaksanakan skrining 5
8 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5
9 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 5
10 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 5
11 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasive 60% 5
12 Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya 5
13 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 5
14 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 5
15 Melakukan ringkasan pasien pindah 5
16 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 5
17 Melakukan rujukan keperawatan 5
18 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap Pelaksanaan tindakan keperawatan 5
19 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 5
20 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 5
21 Melakukan pemberian penugasan perawat 5
22 Melakukan preseptorship dan mentorship 5
(110 :110) x 100 = 100
JUMLAH 110
100 x 60% = 60
No. 3. Mutu Pelayanan 12345 c = (JML b : 30) x 100 = ... X a = ...
1 Kepatuhan terhadap SPO 5
2 Komplain Pasien 5
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20% 5
4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
5 Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 5
6 Pengkajian Nyeri 5
(30 : 30) x 100 = 100
JUMLAH 30
100 x 20 % = 20
JUMLAH NILAI : 20 + 60 + 20 = 100 (Sangat Baik 0%)
KETERANGAN: PENILAIAN: PENILAIAN KEHADIRAN: CATATAN : -
Sangat baik/Istimewa : > 95 (0%) 5 : Sangat Baik Izin:
Baik : 86 s/d 95 (0%) 4 : Baik 0 hari : 5
Cukup : 66 s/d 85 (3%) 3 : Cukup 1-2 hari : 4
Kurang : 51 s/d 65 (6%) 2 : Kurang 3-5 hari : 3
Buruk : < 50 (13%) 1 : Buruk 6-8 hari : 2
9 hari dst : 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai -

Tanggal
Tanggapan Kepala Ruangan atas Tanggapan -
Tanggal
Tanggapan Kepala Bidang Keperawatan -
Tanggal
Pegawai yang dinilai Kepala Ruang ICCU Kasie SDM dan Etika Profesi

Maria Ulfa, Skep Ruly Apriadi, AMKep Farida Andriani, SST

NIP. 198105122010012011 NIP. 198504192009031002 NIP '197008041991032000
Tanggal : Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ICCU
BULAN NOVEMBER 2018

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Reymoth Yadi, S.Kep Ners
NIP : 920611201509503
Golongan :-
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : Instalasi ICCU
PEJABAT PENILAI
Nama : Ruly Apriadi, AMKep
NIP : 198504192009031002
Golongan : IIIA
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Kepala Ruang Instalasi ICCU
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : Farida Andriani, SST
NIP : 197008041991032002
Golongan : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kasie SDM dan Etika Profesi
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai

Bobot Kinerja: a b c = (JML b : 20) x 100 = ... X a = ...

No. 1. SIKAP KERJA 12345 0
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin (Pakaian Dinas Lengkap Sesuai Dengan Surat Edaran Direktur RSUD Palembang BARI) 20% 5
3 Kerja sama 5
4 Komunikasi 5
(20 : 20) x 100 = 100
JUMLAH 20
100 x 20% = 20
No. 2. KINERJA PELAYANAN 12345 c = (jumlah nilai perawat b : jumlah total b) x 100 = ... X a = ...
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu 5
2 Merumuskan diagnosis keperawatan individu 5
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 5
4 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 5
5 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 5
6 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi, 5
7 Melaksanakan skrining 5
8 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5
9 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 5
10 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 5
11 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasive 60% 5
12 Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya 5
13 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 5
14 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 5
15 Melakukan ringkasan pasien pindah 5
16 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 5
17 Melakukan rujukan keperawatan 5
18 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap Pelaksanaan tindakan keperawatan 5
19 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 5
20 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 5
21 Melakukan pemberian penugasan perawat 5
22 Melakukan preseptorship dan mentorship 5
(110 :110) x 100 = 100
JUMLAH 110
100 x 60% = 60
No. 3. Mutu Pelayanan 12345 c = (JML b : 30) x 100 = ... X a = ...
1 Kepatuhan terhadap SPO 5
2 Komplain Pasien 5
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20% 5
4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
5 Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 5
6 Pengkajian Nyeri 5
(30 : 30) x 100 = 100
JUMLAH 30
100 x 20 % = 20
JUMLAH NILAI : 20 + 60 + 20 = 100 (Sangat Baik 0%)
KETERANGAN: PENILAIAN: PENILAIAN KEHADIRAN: CATATAN : -
Sangat baik/Istimewa : > 95 (0%) 5 : Sangat Baik Izin:
Baik : 86 s/d 95 (0%) 4 : Baik 0 hari : 5
Cukup : 66 s/d 85 (3%) 3 : Cukup 1-2 hari : 4
Kurang : 51 s/d 65 (6%) 2 : Kurang 3-5 hari : 3
Buruk : < 50 (13%) 1 : Buruk 6-8 hari : 2
9 hari dst : 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai -

Tanggal
Tanggapan Kepala Ruangan atas Tanggapan -
Tanggal
Tanggapan Kepala Bidang Keperawatan -
Tanggal
Pegawai yang dinilai Kepala Ruang ICCU Kasie SDM dan Etika Profesi

Reymoth Yadi, Skep Ners Ruly Apriadi, AMKep Farida Andriani, SST
NIK. 920611201509503 NIP. 198504192009031002 NIP '197008041991032000
Tanggal : Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ICCU
BULAN NOVEMBER 2018

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Oktaviyani, S.Kep
NIP : 198210272010012007
Golongan : IIIA
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Instalasi ICCU
PEJABAT PENILAI
Nama : Ruly Apriadi, AMKep
NIP : 198504192009031002
Golongan : IIIA
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Kepala Ruang Instalasi ICCU
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : Farida Andriani, SST
NIP : 197008041991032002
Golongan : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kasie SDM dan Etika Profesi
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai

Bobot Kinerja: a b c = (JML b : 20) x 100 = ... X a = ...

No. 1. SIKAP KERJA 12345 0
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin (Pakaian Dinas Lengkap Sesuai Dengan Surat Edaran Direktur RSUD Palembang BARI) 20% 5
3 Kerja sama 5
4 Komunikasi 5
(20 : 20) x 100 = 100
JUMLAH 20
100 x 20% = 20
No. 2. KINERJA PELAYANAN 12345 c = (jumlah nilai perawat b : jumlah total b) x 100 = ... X a = ...
1 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 5
2 Oksigenasi kompleks 5
3 Memberikan nutrisi enteral 5
4 Memberikan nutrisi parenteral 5
5 Manajemen mual muntah 5
6 Melakukan bladder training 5
7 Melakukan bladder re-training 5
8 Melakukan massage pada kulit tertekan 5
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5
60%
10 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 5
11 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 5
12 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/kritikal 5
13 Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi 5
14 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 5
15 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 5
16 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 5
17 Melakukan pendokumentasian pada tahap pengkajian keperawatan 5
18 Melakukan pendokumentasian pada tahap terampilan tindakan keperawatan 5
19 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 5
(95 : 95) x 100 = 100
JUMLAH 95
100 x 60% = 60
No. 3. Mutu Pelayanan 12345 c = (JML b : 30) x 100 = ... X a = ...
1 Kepatuhan terhadap SPO 5
2 Komplain Pasien 5
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20% 5
4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
5 Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 5
6 Pengkajian Nyeri 5
(30 : 30) x 100 = 100
JUMLAH 30
100 x 20 % = 20
JUMLAH NILAI : 20 + 60 + 20 = 100 (Sangat Baik 0%)
KETERANGAN: PENILAIAN: PENILAIAN KEHADIRAN: CATATAN : -
Sangat baik/Istimewa : > 95 (0%) 5 : Sangat Baik Izin:
Baik : 86 s/d 95 (0%) 4 : Baik 0 hari : 5
Cukup : 66 s/d 85 (3%) 3 : Cukup 1-2 hari : 4
Kurang : 51 s/d 65 (6%) 2 : Kurang 3-5 hari : 3
Buruk : < 50 (13%) 1 : Buruk 6-8 hari : 2
9 hari dst : 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai -

Tanggal

Tanggapan Kepala Ruangan atas Tanggapan -

Tanggal

Tanggapan Kepala Bidang Keperawatan -

Tanggal
Pegawai yang dinilai Kepala Ruang ICCU Kasie SDM dan Etika Profesi

Oktaviyani, Skep Ruly Apriadi, AMKep Farida Andriani, SST

NIP. 198210272010012007 NIP. 198504192009031002 NIP '197008041991032000
Tanggal : Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ICCU
BULAN NOVEMBER 2018

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Abunyamin, SKep
NIP : 800036154
Golongan :-
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Instalasi ICCU
PEJABAT PENILAI
Nama : Ruly Apriadi, AMKep
NIP : 198504192009031002
Golongan : IIIA
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Kepala Ruang Instalasi ICCU
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : Farida Andriani, SST
NIP : 197008041991032002
Golongan : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kasie SDM dan Etika Profesi
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai

Bobot Kinerja: a b c = (JML b : 20) x 100 = ... X a = ...

No. 1. SIKAP KERJA 12345 0
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin (Pakaian Dinas Lengkap Sesuai Dengan Surat Edaran Direktur RSUD Palembang BARI) 20% 5
3 Kerja sama 5
4 Komunikasi 5
(20 : 20) x 100 = 100
JUMLAH 20
100 x 20% = 20
No. 2. KINERJA PELAYANAN 12345 c = (jumlah nilai perawat b : jumlah total b) x 100 = ... X a = ...
1 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 5
2 Oksigenasi kompleks 5
3 Memberikan nutrisi enteral 5
4 Memberikan nutrisi parenteral 5
5 Manajemen mual muntah 5
6 Melakukan bladder training 5
7 Melakukan bladder re-training 5
8 Melakukan massage pada kulit tertekan 5
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5
60%
10 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 5
11 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 5
12 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/kritikal 5
13 Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi 5
14 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 5
15 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 5
16 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 5
17 Melakukan pendokumentasian pada tahap pengkajian keperawatan 5
18 Melakukan pendokumentasian pada tahap terampilan tindakan keperawatan 5
19 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 5
(95 : 95) x 100 = 100
JUMLAH 95
100 x 60% = 60
No. 3. Mutu Pelayanan 12345 c = (JML b : 30) x 100 = ... X a = ...
1 Kepatuhan terhadap SPO 5
2 Komplain Pasien 5
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20% 5
4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
5 Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 5
6 Pengkajian Nyeri 5
(30 : 30) x 100 = 100
JUMLAH 30
100 x 20 % = 20
JUMLAH NILAI : 20 + 60 + 20 = 100 (Sangat Baik 0%)
KETERANGAN: PENILAIAN: PENILAIAN KEHADIRAN: CATATAN : -
Sangat baik/Istimewa : > 95 (0%) 5 : Sangat Baik Izin:
Baik : 86 s/d 95 (0%) 4 : Baik 0 hari : 5
Cukup : 66 s/d 85 (3%) 3 : Cukup 1-2 hari : 4
Kurang : 51 s/d 65 (6%) 2 : Kurang 3-5 hari : 3
Buruk : < 50 (13%) 1 : Buruk 6-8 hari : 2
9 hari dst : 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai -

Tanggal
Tanggapan Kepala Ruangan atas Tanggapan -
Tanggal
Tanggapan Kepala Bidang Keperawatan -
Tanggal
Pegawai yang dinilai Kepala Ruang ICCU Kasie SDM dan Etika Profesi

Abunyamin, Skep Ruly Apriadi, AMKep Farida Andriani, SST

NIK. 800036154 NIP. 198504192009031002 NIP '197008041991032000
Tanggal : Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ICCU
BULAN NOVEMBER 2018

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Meri, S.Kep
NIK : 800036238
Golongan :-
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Instalasi ICCU
PEJABAT PENILAI
Nama : Ruly Apriadi, AMKep
NIP : 198504192009031002
Golongan : IIIA
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Kepala Ruang Instalasi ICCU
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : Farida Andriani, SST
NIP : 197008041991032002
Golongan : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kasie SDM dan Etika Profesi
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai

Bobot Kinerja: a b c = (JML b : 20) x 100 = ... X a = ...

No. 1. SIKAP KERJA 12345 0
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin (Pakaian Dinas Lengkap Sesuai Dengan Surat Edaran Direktur RSUD Palembang BARI) 20% 5
3 Kerja sama 5
4 Komunikasi 5
(20 : 20) x 100 = 100
JUMLAH 20
100 x 20% = 20
No. 2. KINERJA PELAYANAN 12345 c = (jumlah nilai perawat b : jumlah total b) x 100 = ... X a = ...
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 5
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk
4 mencegah risiko cidera pada individu 5
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
5 mengamati keadaan pasien) pada individu 5
6 Memberikan Oksigenasi sederhana 5
7 Memberikan bantuan hidup dasar 5
8 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 5
9 Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 5
10 Melakukan mobilisasi posisi pasien 5
11 Mempertahankan posisi anatomis pasien 5
12 Melakukan fiksasi fisik 5
13 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 5
60%
14 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 5
15 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 5
16 Melakukan pemeliharaan diri pasien 5
17 Memandikan pasien 5
18 Membersihkan mulut pasien 5
19 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 5
20 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 5
21 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5
22 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 5
23 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 5
24 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 5
25 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 5
26 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap terampilan tindakan keperawatan 5
27 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 5
(135 : 135) x 100 = 100
JUMLAH 135
100 x 60% = 60
No. 3. Mutu Pelayanan 12345 c = (JML b : 30) x 100 = ... X a = ...
1 Kepatuhan terhadap SPO 5
2 Komplain Pasien 5
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20% 5
4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
5 Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 5
6 Pengkajian Nyeri 5
(30 : 30) x 100 = 100
JUMLAH 30
100 x 20 % = 20
JUMLAH NILAI : 20 + 60 + 20 = 100 (Sangat Baik 0%)
KETERANGAN: PENILAIAN: PENILAIAN KEHADIRAN: CATATAN : -
Sangat baik/Istimewa : > 95 (0%) 5 : Sangat Baik Izin:
Baik : 86 s/d 95 (0%) 4 : Baik 0 hari : 5
Cukup : 66 s/d 85 (3%) 3 : Cukup 1-2 hari : 4
Kurang : 51 s/d 65 (6%) 2 : Kurang 3-5 hari : 3
Buruk : < 50 (13%) 1 : Buruk 6-8 hari : 2
9 hari dst : 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai -

Tanggal

Tanggapan Kepala Ruangan atas Tanggapan -

Tanggal

Tanggapan Kepala Bidang Keperawatan -

Tanggal
Pegawai yang dinilai Kepala Ruang ICCU Kasie SDM dan Etika Profesi

Meri, Skep Ruly Apriadi, AMKep Farida Andriani, SST

NIK. 800036238 NIP. 198504192009031002 NIP '197008041991032000
Tanggal : Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ICCU
BULAN NOVEMBER 2018

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Mawaddah Yuspita, Skep Ns
NIK : 800036318
Golongan :-
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Instalasi ICCU
PEJABAT PENILAI
Nama : Ruly Apriadi, AMKep
NIP : 198504192009031002
Golongan : IIIA
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Kepala Ruang Instalasi ICCU
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : Farida Andriani, SST
NIP : 197008041991032002
Golongan : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kasie SDM dan Etika Profesi
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai

Bobot Kinerja: a b c = (JML b : 20) x 100 = ... X a = ...

No. 1. SIKAP KERJA 12345 0
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin (Pakaian Dinas Lengkap Sesuai Dengan Surat Edaran Direktur RSUD Palembang BARI) 20% 5
3 Kerja sama 5
4 Komunikasi 5
(20 : 20) x 100 = 100
JUMLAH 20
100 x 20% = 20
No. 2. KINERJA PELAYANAN 12345 c = (jumlah nilai perawat b : jumlah total b) x 100 = ... X a = ...
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 5
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk
4 mencegah risiko cidera pada individu 5
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
5 mengamati keadaan pasien) pada individu 5
6 Memberikan Oksigenasi sederhana 5
7 Memberikan bantuan hidup dasar 5
8 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 5
9 Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 5
10 Melakukan mobilisasi posisi pasien 5
11 Mempertahankan posisi anatomis pasien 5
12 Melakukan fiksasi fisik 5
13 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 5
60%
14 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 5
15 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 5
16 Melakukan pemeliharaan diri pasien 5
17 Memandikan pasien 5
18 Membersihkan mulut pasien 5
19 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 5
20 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 5
21 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5
22 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 5
23 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 5
24 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 5
25 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 5
26 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap terampilan tindakan keperawatan 5
27 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 5
(135 : 135) x 100 = 100
JUMLAH 135
100 x 60% = 60
No. 3. Mutu Pelayanan 12345 c = (JML b : 30) x 100 = ... X a = ...
1 Kepatuhan terhadap SPO 5
2 Komplain Pasien 5
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20% 5
4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
5 Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 5
6 Pengkajian Nyeri 5
(30 : 30) x 100 = 100
JUMLAH 30
100 x 20 % = 20
JUMLAH NILAI : 20 + 60 + 20 = 100 (Sangat Baik 0%)
KETERANGAN: PENILAIAN: PENILAIAN KEHADIRAN: CATATAN : -
Sangat baik/Istimewa : > 95 (0%) 5 : Sangat Baik Izin:
Baik : 86 s/d 95 (0%) 4 : Baik 0 hari : 5
Cukup : 66 s/d 85 (3%) 3 : Cukup 1-2 hari : 4
Kurang : 51 s/d 65 (6%) 2 : Kurang 3-5 hari : 3
Buruk : < 50 (13%) 1 : Buruk 6-8 hari : 2
9 hari dst : 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai -

Tanggal

Tanggapan Kepala Ruangan atas Tanggapan -

Tanggal

Tanggapan Kepala Bidang Keperawatan -

Tanggal
Pegawai yang dinilai Kepala Ruang ICCU Kasie SDM dan Etika Profesi

Mawadddah Yuspita, Skep Ns Ruly Apriadi, AMKep Farida Andriani, SST

NIK. 800036318 NIP. 198504192009031002 NIP '197008041991032000
Tanggal : Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ICCU
BULAN NOVEMBER 2018

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Fitriyanti, S.Kep
NIK : 800036277
Golongan :-
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Instalasi ICCU
PEJABAT PENILAI
Nama : Ruly Apriadi, AMKep
NIP : 198504192009031002
Golongan : IIIA
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Kepala Ruang Instalasi ICCU
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : Farida Andriani, SST
NIP : 197008041991032002
Golongan : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kasie SDM dan Etika Profesi
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai

Bobot Kinerja: a b c = (JML b : 20) x 100 = ... X a = ...

No. 1. SIKAP KERJA 12345 0
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin (Pakaian Dinas Lengkap Sesuai Dengan Surat Edaran Direktur RSUD Palembang BARI) 20% 5
3 Kerja sama 5
4 Komunikasi 5
(20 : 20) x 100 = 100
JUMLAH 20
100 x 20% = 20
No. 2. KINERJA PELAYANAN 12345 c = (jumlah nilai perawat b : jumlah total b) x 100 = ... X a = ...
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 5
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk
4 mencegah risiko cidera pada individu 5
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
5 mengamati keadaan pasien) pada individu 5
6 Memberikan Oksigenasi sederhana 5
7 Memberikan bantuan hidup dasar 5
8 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 5
9 Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 5
10 Melakukan mobilisasi posisi pasien 5
11 Mempertahankan posisi anatomis pasien 5
12 Melakukan fiksasi fisik 5
13 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 5
60%
14 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 5
15 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 5
16 Melakukan pemeliharaan diri pasien 5
17 Memandikan pasien 5
18 Membersihkan mulut pasien 5
19 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 5
20 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 5
21 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5
22 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 5
23 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 5
24 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 5
25 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 5
26 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap terampilan tindakan keperawatan 5
27 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 5
(135 : 135) x 100 = 100
JUMLAH 135
100 x 60% = 60
No. 3. Mutu Pelayanan 12345 c = (JML b : 30) x 100 = ... X a = ...
1 Kepatuhan terhadap SPO 5
2 Komplain Pasien 5
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20% 5
4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
5 Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 5
6 Pengkajian Nyeri 5
(30 : 30) x 100 = 100
JUMLAH 30
100 x 20 % = 20
JUMLAH NILAI : 20 + 60 + 20 = 100 (Sangat Baik 0%)
KETERANGAN: PENILAIAN: PENILAIAN KEHADIRAN: CATATAN : -
Sangat baik/Istimewa : > 95 (0%) 5 : Sangat Baik Izin:
Baik : 86 s/d 95 (0%) 4 : Baik 0 hari : 5
Cukup : 66 s/d 85 (3%) 3 : Cukup 1-2 hari : 4
Kurang : 51 s/d 65 (6%) 2 : Kurang 3-5 hari : 3
Buruk : < 50 (13%) 1 : Buruk 6-8 hari : 2
9 hari dst : 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai -

Tanggal

Tanggapan Kepala Ruangan atas Tanggapan -

Tanggal

Tanggapan Kepala Bidang Keperawatan -

Tanggal
Pegawai yang dinilai Kepala Ruang ICCU Kasie SDM dan Etika Profesi

Fitriyanti, Skep Ruly Apriadi, AMKep Farida Andriani, SST

NIK. 800036277 NIP. 198504192009031002 NIP '197008041991032000
Tanggal : Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ICCU
BULAN NOVEMBER 2018

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Nurwindoyo, AMKep
NIK : 800036276
Golongan :-
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Instalasi ICCU
PEJABAT PENILAI
Nama : Ruly Apriadi, AMKep
NIP : 198504192009031002
Golongan : IIIA
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Kepala Ruang Instalasi ICCU
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : Farida Andriani, SST
NIP : 197008041991032002
Golongan : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kasie SDM dan Etika Profesi
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai

Bobot Kinerja: a b c = (JML b : 20) x 100 = ... X a = ...

No. 1. SIKAP KERJA 12345 0
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin (Pakaian Dinas Lengkap Sesuai Dengan Surat Edaran Direktur RSUD Palembang BARI) 20% 5
3 Kerja sama 5
4 Komunikasi 5
(20 : 20) x 100 = 100
JUMLAH 20
100 x 20% = 20
No. 2. KINERJA PELAYANAN 12345 c = (jumlah nilai perawat b : jumlah total b) x 100 = ... X a = ...
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 5
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk
4 mencegah risiko cidera pada individu 5
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
5 mengamati keadaan pasien) pada individu 5
6 Memberikan Oksigenasi sederhana 5
7 Memberikan bantuan hidup dasar 5
8 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 5
9 Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 5
10 Melakukan mobilisasi posisi pasien 5
11 Mempertahankan posisi anatomis pasien 5
12 Melakukan fiksasi fisik 5
13 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 5
60%
14 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 5
15 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 5
16 Melakukan pemeliharaan diri pasien 5
17 Memandikan pasien 5
18 Membersihkan mulut pasien 5
19 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 5
20 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 5
21 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5
22 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 5
23 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 5
24 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 5
25 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 5
26 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap terampilan tindakan keperawatan 5
27 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 5
(135 : 135) x 100 = 100
JUMLAH 135
100 x 60% = 60
No. 3. Mutu Pelayanan 12345 c = (JML b : 30) x 100 = ... X a = ...
1 Kepatuhan terhadap SPO 5
2 Komplain Pasien 5
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20% 5
4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
5 Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 5
6 Pengkajian Nyeri 5
(30 : 30) x 100 = 100
JUMLAH 30
100 x 20 % = 20
JUMLAH NILAI : 20 + 60 + 20 = 100 (Sangat Baik 0%)
KETERANGAN: PENILAIAN: PENILAIAN KEHADIRAN: CATATAN : -
Sangat baik/Istimewa : > 95 (0%) 5 : Sangat Baik Izin:
Baik : 86 s/d 95 (0%) 4 : Baik 0 hari : 5
Cukup : 66 s/d 85 (3%) 3 : Cukup 1-2 hari : 4
Kurang : 51 s/d 65 (6%) 2 : Kurang 3-5 hari : 3
Buruk : < 50 (13%) 1 : Buruk 6-8 hari : 2
9 hari dst : 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai -

Tanggal
Tanggapan Kepala Ruangan atas Tanggapan -
Tanggal
Tanggapan Kepala Bidang Keperawatan -
Tanggal
Pegawai yang dinilai Kepala Ruang ICCU Kasie SDM dan Etika Profesi

Nurwindoyo, AMKep Ruly Apriadi, AMKep Farida Andriani, SST

NIK. 800036276 NIP. 198504192009031002 NIP '197008041991032000
Tanggal : Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ICCU
BULAN NOVEMBER 2018

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Sari Handayani, S.Kep
NIK : 780916201407444
Golongan :-
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Instalasi ICCU
PEJABAT PENILAI
Nama : Ruly Apriadi, AMKep
NIP : 198504192009031002
Golongan : IIIA
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Kepala Ruang Instalasi ICCU
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : Farida Andriani, SST
NIP : 197008041991032002
Golongan : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kasie SDM dan Etika Profesi
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai

Bobot Kinerja: a b c = (JML b : 20) x 100 = ... X a = ...

No. 1. SIKAP KERJA 12345 0
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin (Pakaian Dinas Lengkap Sesuai Dengan Surat Edaran Direktur RSUD Palembang BARI) 20% 5
3 Kerja sama 5
4 Komunikasi 5
(20 : 20) x 100 = 100
JUMLAH 20
100 x 20% = 20
No. 2. KINERJA PELAYANAN 12345 c = (jumlah nilai perawat b : jumlah total b) x 100 = ... X a = ...
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 5
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk
4 mencegah risiko cidera pada individu 5
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
5 mengamati keadaan pasien) pada individu 5
6 Memberikan Oksigenasi sederhana 5
7 Memberikan bantuan hidup dasar 5
8 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 5
9 Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 5
10 Melakukan mobilisasi posisi pasien 5
11 Mempertahankan posisi anatomis pasien 5
12 Melakukan fiksasi fisik 5
13 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 5
60%
14 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 5
15 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 5
16 Melakukan pemeliharaan diri pasien 5
17 Memandikan pasien 5
18 Membersihkan mulut pasien 5
19 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 5
20 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 5
21 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5
22 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 5
23 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 5
24 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 5
25 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 5
26 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap terampilan tindakan keperawatan 5
27 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 5
(135 : 135) x 100 = 100
JUMLAH 135
100 x 60% = 60
No. 3. Mutu Pelayanan 12345 c = (JML b : 30) x 100 = ... X a = ...
1 Kepatuhan terhadap SPO 5
2 Komplain Pasien 5
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20% 5
4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
5 Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 5
6 Pengkajian Nyeri 5
(30 : 30) x 100 = 100
JUMLAH 30
100 x 20 % = 20
JUMLAH NILAI : 20 + 60 + 20 = 100 (Sangat Baik 0%)
KETERANGAN: PENILAIAN: PENILAIAN KEHADIRAN: CATATAN : -
Sangat baik/Istimewa : > 95 (0%) 5 : Sangat Baik Izin:
Baik : 86 s/d 95 (0%) 4 : Baik 0 hari : 5
Cukup : 66 s/d 85 (3%) 3 : Cukup 1-2 hari : 4
Kurang : 51 s/d 65 (6%) 2 : Kurang 3-5 hari : 3
Buruk : < 50 (13%) 1 : Buruk 6-8 hari : 2
9 hari dst : 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai -

Tanggal

Tanggapan Kepala Ruangan atas Tanggapan -

Tanggal

Tanggapan Kepala Bidang Keperawatan -

Tanggal
Pegawai yang dinilai Kepala Ruang IGD Kasie SDM dan Etika Profesi

Sari Handayani, Skep Ruly Apriadi, AMKep Farida Andriani, SST

NIK. 780916201407444 NIP. 198504192009031002 NIP '197008041991032000
Tanggal : Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ICCU
BULAN NOVEMBER 2018

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Yustriah, AMKep
NIK : 820312201407436
Golongan :-
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Instalasi ICCU
PEJABAT PENILAI
Nama : Ruly Apriadi, AMKep
NIP : 198504192009031002
Golongan : IIIA
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Kepala Ruang Instalasi ICCU
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : Farida Andriani, SST
NIP : 197008041991032002
Golongan : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kasie SDM dan Etika Profesi
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai

Bobot Kinerja: a b c = (JML b : 20) x 100 = ... X a = ...

No. 1. SIKAP KERJA 12345 0
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin (Pakaian Dinas Lengkap Sesuai Dengan Surat Edaran Direktur RSUD Palembang BARI) 20% 5
3 Kerja sama 5
4 Komunikasi 5
(20 : 20) x 100 = 100
JUMLAH 20
100 x 20% = 20
No. 2. KINERJA PELAYANAN 12345 c = (jumlah nilai perawat b : jumlah total b) x 100 = ... X a = ...
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 5
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk
4 mencegah risiko cidera pada individu 5
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
5 mengamati keadaan pasien) pada individu 5
6 Memberikan Oksigenasi sederhana 5
7 Memberikan bantuan hidup dasar 5
8 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 5
9 Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 5
10 Melakukan mobilisasi posisi pasien 5
11 Mempertahankan posisi anatomis pasien 5
12 Melakukan fiksasi fisik 5
13 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 5
60%
14 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 5
15 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 5
16 Melakukan pemeliharaan diri pasien 5
17 Memandikan pasien 5
18 Membersihkan mulut pasien 5
19 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 5
20 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 5
21 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5
22 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 5
23 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 5
24 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 5
25 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 5
26 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap terampilan tindakan keperawatan 5
27 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 5
(135 : 135) x 100 = 100
JUMLAH 135
100 x 60% = 60
No. 3. Mutu Pelayanan 12345 c = (JML b : 30) x 100 = ... X a = ...
1 Kepatuhan terhadap SPO 5
2 Komplain Pasien 5
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20% 5
4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
5 Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 5
6 Pengkajian Nyeri 5
(30 : 30) x 100 = 100
JUMLAH 30
100 x 20 % = 20
JUMLAH NILAI : 20 + 60 + 20 = 100 (Sangat Baik 0%)
KETERANGAN: PENILAIAN: PENILAIAN KEHADIRAN: CATATAN : -
Sangat baik/Istimewa : > 95 (0%) 5 : Sangat Baik Izin:
Baik : 86 s/d 95 (0%) 4 : Baik 0 hari : 5
Cukup : 66 s/d 85 (3%) 3 : Cukup 1-2 hari : 4
Kurang : 51 s/d 65 (6%) 2 : Kurang 3-5 hari : 3
Buruk : < 50 (13%) 1 : Buruk 6-8 hari : 2
9 hari dst : 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai -

Tanggal

Tanggapan Kepala Ruangan atas Tanggapan -

Tanggal

Tanggapan Kepala Bidang Keperawatan -

Tanggal
Pegawai yang dinilai Kepala Ruang ICCU Kasie SDM dan Etika Profesi

Yustriah, Skep Ruly Apriadi, AMKep Farida Andriani, SST

NIK. 820312201407436 NIP. 198504192009031002 NIP '197008041991032000
Tanggal : Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ICCU
BULAN NOVEMBER 2018

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Eka Sopiah, AMKep
NIK : 800036258
Golongan :-
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Instalasi ICCU
PEJABAT PENILAI
Nama : Ruly Apriadi, AMKep
NIP : 198504192009031002
Golongan : IIIA
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Kepala Ruang Instalasi ICCU
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : Farida Andriani, SST
NIP : 197008041991032002
Golongan : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kasie SDM dan Etika Profesi
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai

Bobot Kinerja: a b c = (JML b : 20) x 100 = ... X a = ...

No. 1. SIKAP KERJA 12345 0
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin (Pakaian Dinas Lengkap Sesuai Dengan Surat Edaran Direktur RSUD Palembang BARI) 20% 5
3 Kerja sama 5
4 Komunikasi 5
(20 : 20) x 100 = 100
JUMLAH 20
100 x 20% = 20
No. 2. KINERJA PELAYANAN 12345 c = (jumlah nilai perawat b : jumlah total b) x 100 = ... X a = ...
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 5
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk
4 mencegah risiko cidera pada individu 5
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
5 mengamati keadaan pasien) pada individu 5
6 Memberikan Oksigenasi sederhana 5
7 Memberikan bantuan hidup dasar 5
8 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 5
9 Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 5
10 Melakukan mobilisasi posisi pasien 5
11 Mempertahankan posisi anatomis pasien 5
12 Melakukan fiksasi fisik 5
13 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 5
60%
14 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 5
15 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 5
16 Melakukan pemeliharaan diri pasien 5
17 Memandikan pasien 5
18 Membersihkan mulut pasien 5
19 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 5
20 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 5
21 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5
22 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 5
23 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 5
24 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 5
25 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 5
26 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap terampilan tindakan keperawatan 5
27 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 5
(135 : 135) x 100 = 100
JUMLAH 135
100 x 60% = 60
No. 3. Mutu Pelayanan 12345 c = (JML b : 30) x 100 = ... X a = ...
1 Kepatuhan terhadap SPO 5
2 Komplain Pasien 5
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20% 5
4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
5 Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 5
6 Pengkajian Nyeri 5
(30 : 30) x 100 = 100
JUMLAH 30
100 x 20 % = 20
JUMLAH NILAI : 20 + 60 + 20 = 100 (Sangat Baik 0%)
KETERANGAN: PENILAIAN: PENILAIAN KEHADIRAN: CATATAN : -
Sangat baik/Istimewa : > 95 (0%) 5 : Sangat Baik Izin:
Baik : 86 s/d 95 (0%) 4 : Baik 0 hari : 5
Cukup : 66 s/d 85 (3%) 3 : Cukup 1-2 hari : 4
Kurang : 51 s/d 65 (6%) 2 : Kurang 3-5 hari : 3
Buruk : < 50 (13%) 1 : Buruk 6-8 hari : 2
9 hari dst : 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai -

Tanggal
Tanggapan Kepala Ruangan atas Tanggapan -
Tanggal
Tanggapan Kepala Bidang Keperawatan -
Tanggal
Pegawai yang dinilai Kepala Ruang ICCU Kasie SDM dan Etika Profesi

Eka Sopiah, AMKep Ruly Apriadi, AMKep Farida Andriani, SST

NIK. 800036258 NIP. 198504192009031002 NIP '197008041991032000
Tanggal : Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ICCU
BULAN NOVEMBER 2018

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Hendro Angga Putra Indra, AMKep
NIK : 900814201409469
Golongan :-
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Instalasi ICCU
PEJABAT PENILAI
Nama : Ruly Apriadi, AMKep
NIP : 198504192009031002
Golongan : IIIA
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Kepala Ruang Instalasi ICCU
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : Farida Andriani, SST
NIP : 197008041991032002
Golongan : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kasie SDM dan Etika Profesi
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai

Bobot Kinerja: a b c = (JML b : 20) x 100 = ... X a = ...

No. 1. SIKAP KERJA 12345 0
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin (Pakaian Dinas Lengkap Sesuai Dengan Surat Edaran Direktur RSUD Palembang BARI) 20% 5
3 Kerja sama 5
4 Komunikasi 5
(20 : 20) x 100 = 100
JUMLAH 20
100 x 20% = 20
No. 2. KINERJA PELAYANAN 12345 c = (jumlah nilai perawat b : jumlah total b) x 100 = ... X a = ...
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 5
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 5
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk
4 mencegah risiko cidera pada individu 5
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
5 mengamati keadaan pasien) pada individu 5
6 Memberikan Oksigenasi sederhana 5
7 Memberikan bantuan hidup dasar 5
8 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 5
9 Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 5
10 Melakukan mobilisasi posisi pasien 5
11 Mempertahankan posisi anatomis pasien 5
12 Melakukan fiksasi fisik 5
13 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 5
60%
14 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 5
15 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 5
16 Melakukan pemeliharaan diri pasien 5
17 Memandikan pasien 5
18 Membersihkan mulut pasien 5
19 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 5
20 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 5
21 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5
22 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 5
23 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 5
24 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 5
25 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 5
26 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap terampilan tindakan keperawatan 5
27 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 5
(135 : 135) x 100 = 100
JUMLAH 135
100 x 60% = 60
No. 3. Mutu Pelayanan 12345 c = (JML b : 30) x 100 = ... X a = ...
1 Kepatuhan terhadap SPO 5
2 Komplain Pasien 5
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20% 5
4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
5 Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 5
6 Pengkajian Nyeri 5
(30 : 30) x 100 = 100
JUMLAH 30
100 x 20 % = 20
JUMLAH NILAI : 20 + 60 + 20 = 100 (Sangat Baik 0%)
KETERANGAN: PENILAIAN: PENILAIAN KEHADIRAN: CATATAN : -
Sangat baik/Istimewa : > 95 (0%) 5 : Sangat Baik Izin:
Baik : 86 s/d 95 (0%) 4 : Baik 0 hari : 5
Cukup : 66 s/d 85 (3%) 3 : Cukup 1-2 hari : 4
Kurang : 51 s/d 65 (6%) 2 : Kurang 3-5 hari : 3
Buruk : < 50 (13%) 1 : Buruk 6-8 hari : 2
9 hari dst : 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai -

Tanggal
Tanggapan Kepala Ruangan atas Tanggapan -
Tanggal
Tanggapan Kepala Bidang Keperawatan -
Tanggal
Pegawai yang dinilai Kepala Ruang ICCU Kasie SDM dan Etika Profesi

Hendro Angga Putra Indra, AMKep Ruly Apriadi, AMKep Farida Andriani, SST
NIK. 90014201409469 NIP. 198504192009031002 NIP '197008041991032000
Tanggal : Tanggal: Tanggal: