ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Ny. A DENGAN HALUSINASI

Dosen pembimbing : Dr. Ns. Mamnuah, M. Kep. Sp. Kep. J.

Disusun Oleh :
YUSTIKA ZHULFI PUTRIANI
2010206007

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2020
 PENGKAJIAN PASIEN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Yogyakarta
RM. No : xxxxxxx
Informan : Pasien dan RM
Tgl Masuk Dirawat : 20 Desember 2020
Tgl Pengkajian : 21 Desember 2020

II. ALASAN MASUK:

Alasan dibawa ke RSJ karena dirumah pasien menyendiri, melamun, bicara
sendiri, marah tanpa sebab, mengamuk jika didekati, melempar barang, dan tidak mau
mandi. Pasien gelisah karena merasakan ada bisikan-bisikan untuk menyakiti orang lain
tepat ditelinganya. Pasien jarang berinteraksi dengan oranglain. Pasien tidak mau mandi
dan tidak mau mengganti pakaiannya sehingga tampak kusam dan panampilannya
lusuh.

Diagnosis Medis:
Axis 1: Skizofrenia paranoid
Axis 2: -
Axis 3: -
Axis 4: Ditinggal suaminya meninggal
Axis 5: GAF 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain)
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Jelaskan kondisi saat pengkajian (jelaskan gejala,masalah keperawatan, terapi pasien)
IGD/POLI BIMA/ARIMBI SEMBODRO Saat Pengkajian
Pasien masuk IGD Pasien pindah di Pasien pindah di Sembodro 1. Pasien
pada tanggal 20 Arimbi tanggal 21 pada tanggal 22 Oktober mengatakan
Desember 2020 Desember 2020 2020 dengan gejala: mendapatkan
dengan gejala: dengan gejala: Pasien masih sering bisikan-bisikan
Pasien melamun, Pasien sering melamun, berbicara sendiri, untuk menyakiti
bicara sendiri, melamun, bicara marah tanpa sebab, orang lain tepat
marah tanpa sebab, sendiri, marah tanpa mengamuk jika didekati, ditelinganya
mengamuk jika sebab, mengamuk jika melempar barang. Pasien 2. Pasien terlihat
didekati, melempar didekati, melempar gelisah karena merasakan cemas dan gelisah
barang. Pasien barang. Pasien cemas ada bisikan-bisikan untuk
gelisah karena dan gelisah karena menyakiti orang lain tepat
merasakan ada merasakan ada ditelinganya. Klien tampak
bisikan-bisikan bisikan-bisikan untuk lusuh dan tidak mau mandi.
untuk menyakiti menyakiti orang lain Masalah keperawatan:
orang lain tepat tepat ditelinganya. Gangguan persepsi sensori:
ditelinganya. Masalah keperawatan: Halusinasi, RPK, Defisit
Masalah Gangguan persepsi perawatan diri
keperawatan: sensori: Halusinasi, Terapi yang sudah
Gangguan persepsi RPK diberikan:
sensori: Halusinasi Terapi yang sudah 1. Chlorpromazine
diberikan: 2x100mg
1. Chlorpromazin 2. Haloperidol 2x5mg
e 2x100mg 3. Risperidone 2x5mg
2. Haloperidol
2x5mg
3. Risperidone
2x5mg
IV. FAKTOR PRESIPITASI ( PENCETUS) DAN FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG)

FAKTOR PREDISPOSISI FAKTOR PRESIPITASI

TIMIN SRESSOR
NEUROBIOLOGI PSIKOLOGI SOSIOKULTURAL NATURE ORIGIN
G

Klien sering menyendiri, Klien dengan kepribadian 1. Pendidikan SMA Biologis: Internal 3 bulan Biologis:
bicara sendiri, mudah marah tertutup 2. Pekerjaan karyawan - Klien putus Putus obat - Klien putus
dan mengamuk jika didekati. swasta obat sejak 3 obat sejak 3
bulan yang Eksternal 10 bulan bulan yang
lalu Ditinggal lalu
- Klien suaminya - Klien
mendapat meninggal mendapat
bisikan-bisikan bisikan-
menyakiti bisikan
oranglain menyakiti
Psikologis: oranglain
Klien ditinggal Psikologis:
suaminya Klien
meninggal ditinggal
Sosiokultural: suaminya
Klien jarang meninggal
bersosialisasi Sosiokultural
:
Klien jarang
bersosialisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
 Ya Tidak

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
2. Genogram

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Klien

Laki-laki (meninggal)
 VII. PENILAIAN TERHADAP STRESOR
DX
STRESOR KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL
KEPERAWATAN
Biologis: 1. Pasien Pasien Selama di RSJ Sering Pasien jarang Gangguan
- Klien putus mengatakan tampak cemas pasien masih menyendiri, berinteraksi persepsi sensori:
obat sejak 3 selalu dan gelisah, mendengarkan bicara sendiri, dengan yang lain Halusinasi
bulan yang mendengar dan mudah bisikan untuk dan mengamuk pendengaran
lalu bisikan marah menyakiti orang jika didekati RPK
Psikologis: 2. Pasien lain dan tampak DPD
Klien ditinggal mengatakan gelisah
suaminya malas mandi
meninggal dan
Sosiokultural: mengganti
Klien jarang pakaian
bersosialisasi
 VIII. SUMBER KOPING
DX MATERIAL
PERSONAL ABILITY SOCIAL SUPPORT POSITIVE BILIEFS TERAPI
KEPERAWATAN ASSETS
Gangguan Persepsi Pasien belum tahu cara Pasien pernah dijenguk Pasien bekerja Pasien ingin pulang Terapi Generalis SP 1-5
Sensori : Halusinasi mengontrol halusinasi keluarganya sebagai karyawan
Pendengaran swasta
RPK Pasien belum mau Pasien pernah dijenguk Pasien bekerja Pasien ingin pulang Terapi Generalis SP 1-4
bersosialisasi, masih keluarganya sebagai karyawan
mengamuk jika didekati dan swasta
melempar barang
DPD klien tidak dapat menyebutkan Pasien pernah dijenguk Pasien bekerja Pasien ingin pulang Terapi Generalis SP 1-4
manfaat mandi dan berdandan keluarganya sebagai karyawan
swasta
IX. MEKANISME KOPING
a. Jenis mekanisme koping:
Negosiasi/komprom  Displacement
i
Teknik relaksasi  Regresi

Aktivitas konstruktif Menghindar

Lainnya, sebutkan: apabila ada masalah klien memilih diam atau tidak menceritakan
kepada orang lain.

b. Sumber Mekanisme Koping:

Jelaskan:
Klien memiliki keluarga yang sangat memperhatikannya dan selalu mendukung
pengobatan dan kesembuhan klien.
X. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak sakit jiwa
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda vital :
TD :140/90 mmHg
N : 97 x/mnt
S : 36,5 0C
RR : 20 x/mnt
4. Ukur : TB 156 BB : 55
5. Keluhan fisik : Tidak ada
6. Pemeriksaan Fisik:
Kepala : Meshosepal, rambut pendek, berwarna hitam, tidak ada nyeri tekan
Mata : Simetris, kongjungtiva tidak anemis, tidak mengalami gangguan
Hidung: Simetris, tidak ada polip
Telinga: Simetris kanan dan kiri
Mulut : Tampak sedikit kotor
Leher : Tidak terdapat benjolan
Ekstermitas : Tidak ada gangguan
System perkemihan : Tidak ada gangguan
 7. Riwatyat pengobatan pemeriksaan fisik: Tidak ada riwayat pengobatan
pemeriksaan fisik
XI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Klien mengatakan lebih senang menyendiri dikamar dan tidak suka bersosialisasi.
b. Identitas diri :
Klien mengaku bernama Ny.A usia 30 tahun bekerja sebagai karyawan swasta,
agama islam, tinggal di Yogyakarta.
c. Peran diri :
Pasien mengatakan dirumah dirinya adalah sebagai anak kedua dari tiga bersaudara.
Dan sudah mempunyai seorang anak laki-laki.
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang Klien mengatakan
ingin bebas dari suara-suara yang sering mengganggunya
e. Harga diri :
Klien mengatakan sedih setelah ditinggal meninggal suaminya
2. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat
a. Dirumah (keluarga dan masyarakat):
Hubungan klien dengan orangtua baik
b. Di Rumah Sakit:
Di rumah sakit klien pendiam dan kurang bersosialisasi dengan teman se wisma.
c. Hasil observasi perilaku terkait ada hubungan keluarga:
Baik
3. Spiritual / Keagamaan
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam
b. Kegiatan Ibadah : Klien sholat tapi belum 5 waktu
XI. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
1. Penampilan fisik
Pasien tampak tidak rapi, badan bau, pakaian lusuh, rambut kotor & kusam, kuku panjang
& kotor, gigi kotor
2. Pembicaraan
Pasien apatis saat diajak berbicara, klien hanya mau bicara bila ditanya oleh perawat,
jawaban yang diberikan pendek, lambat dengan suara yang pelan.
3. Aktivitas motorik
Pasien tampak gelisah, cemas, dan lesu.
4. Alam Perasaan
Pasien mengatakan sedih berada di RSJ dan ingin segera pulang.
5. Afek
Inapropiate (tidak tepat) : datar dan labil
Jelaskan: saat ditanya pasien menjawab dengan ekspresi datar
6. Interaksi Selama Wawancara
Pasien sesekali tidak ada kontak mata, dan mudah beralih
7. Persepsi Sensori
Jenis: Halusinasi pendengaran
Isi: Bisikan untuk menyakiti orang lain
Waktu munculnya halusinasi: Saat sendiri dan paling sering terjadi pada malam hari
Frekuensi halusinasi muncul: Sering
Stressor pencetus: Putus obat
Respon/perasaan saat halusinasi muncul : Berbicara sendiri
Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasi: Menghardik
Keberhasilan tindakan yang telah dilakukan: Pasien sudah menghardik, tetapi suara
masih terdengar.
8. Proses pikir
Pengulangan pembicaraan/perseverasi
9. Isi pikir
Pikiran selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
10. Tingkat kesadaran (secara kualitatif)
 Pasien bingung, gelisah, dan kacau
11. Memori
Pasien mampu menceritakan masa lalu
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Saat wawancara perhatian klien mudah beralih. Klien mampu berhitung.
13. Kemampuan penilaian
Klien tidak mengalami gangguan dalam penilaian
14. Daya tilik diri
Klien menyadari berada di RSJ dengan kondisi sekarang dan mendapat bisikan-bisikan
yang sering muncul untuk menyakiti orang lain.

XII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

No. Aspek Yang Dinilai Tingkat

Kemampuan
Tgl Tgl Tgl
22/12/ 23/12/ 24/12/
20 20 20
1. Makan
1 2 2
a. Kemampuan menyiapkan makanan
b. Kemampuan membersihkan alat makan 2 2 2
c. Kemampuan menempatkan alat makan dan minum di
2 2 2
tempatnya
2. BAB/BAK
2 2 2
a. Kemampuan mengontrol BAB/BAK di WC
b. Kemampuan membersihkan WC 1 1 1
c. Kemampuan membersihkan diri 1 2 2
d. Kemampuan memakai pakaian/ celana 2 2 2
3. Mandi
2 2 2
a. Kemampuan dalam mandi
b. Kemampuan dalam menggosok gigi 2 2 2
c. Kemampuan dalam keramas 2 2 2
d. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut 1 1 1
4. Berpakaian / berdandan
1 1 2
a. Kemampuan memilih pakaian
b. Kemampuan memakai pakaian 2 2 2
c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian 1 2 2
d. Kemampuan mencukur jenggot (laki-laki) 1 1 1
e. Kemampuan berhias (perempuan) 1 2 2
f. Kemampuan menyisir rambut 2 2 2
5. Istrahat dan tidur 1 2 2
 a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur
b. Kemampuan merapikan sprei dan selimut 1 1 2
c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat 2 2 2
6. Penggunaan obat
1 1 2
Kemampuan pengaturan penggunaan obat
7. Pemeliharaan kesehatan
a. Perawatan lanjutan (Puskesmas, RS, RSJ, Perawat,
2 2 2
Dokter)
b. Perawatan pendukung (keluarga, pengawas, minum obat) 2 2 2
8. Kegiatan di dalam rumah
1 1 2
a. Kemampuan mempersiapkan makanan
b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah 1 1 1
c. Kemampuan mencuci pakaian 1 1 1
d. Kemampuan pengaturan keuangan 1 1 1
9. Kegiatan di luar rumah
1 1 1
a. Kemampuan berbelanja
b. Kemampuan transportasi 1 1 1
Lain – lain, Jelaskan :

Ket :
0. Bantuan Total
1. Bantuan Minimal
2. Mandiri

XIII. PERENCANAAN PULANG

Care giver Utama : Perlengkapan yang dirumah :

Perawat, keluarga, dan petugas puskesmas Obat-obatan

Perencanaan tempat (rumah, faskes di Kebutuhan pulang (financial, psikososial dll) :

komunitas) : Pembiayaan selama di RSJ menggunakan
Rumah klien dekat dengan puskesmas jaminan kesehatan

Pankes yang diberikan (Spesific jika diperlukan):

Klien diberikan penkes terkait patuh minum obat, mengatasi rasa marah dan halusinasi ketika
muncul, serta keluarga untuk selalu mendampingi klien.
XIV. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa System pendukung

 Pencegahan kekambuhan  Obat-obatan yang diminum
Sumber koping Sembuh sosial
 Manajemen hidup sehat

XV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
Belum Ada
b. Data diagnostik: foto radiologi/EEG/MRI/CT Scan dll
Belum ada
XVI. TERAPI MEDIS
No Nama Obat Dosis/rute Efek samping Perhatian perawat
1 Chlorpromazin 2x100mg Cemas, hilang nafsu Cek kondisi pasien
makan, depresi.
2 Haloperidol 2x5mg Kantuk, pusing, sakit Cek kondisi pasien
kepala, sulit tidur, dan
lemas
3 Risperidone 2x5mg Mengantuk, reaksi Cek kondisi pasien,
ekstra pyramidal (dosis kaji pola istirahat
tinggi) dan tidur

XVII. PENILAIAN SKOR KATEGORI PASIEN

Skrening Awal : Apakah . punya keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari pasien?
Ya / Tidak ( Jika Ya, berarti pasien langsung masuk kategori IV/KRISIS)

Variabel :

a. Menciderai diri/orang lain : Beresiko kecil (16)

b. Komunikasi : Ada respon + sesuai, lancar (0)

 c. Interaksi Sosial : Tidak bersedia interaksi/menyendiri (15)

d. ADL

-Makan : Mandiri (0)

-Mandi : Mandiri perlu pengawasan (3)

-Berpakaian : Mandiri perlu pengawasan (3)

e. Istirahat Tidur : Bisa tidur tapi kadang perlu intervensi (3)

f. Pengobatan Oral/Injeksi : Aktif Berpartisipasi (0)

g. Aktifitas Terjadwal

- Makan : Mengikuti/mandiri (0)

- Mandi : Mengikuti dengan pengawasan minimal (3)

- Berpakaian : Mengikuti dengan pengawasan minimal (3)

HASIL

Skor Total Pasien : 46

KATEGORI : Maintenance

a. Tahap penanganan : Pemulihan

b. Tujuan Perawatan : Pemulihan

c. Fokus Pengkajian : Status Fungsi

d. Prinsip Intervensi : Reincforcement Dukungan

e. Hasil yang Diharapkan : Perbaikan Fungsi

Jika pasien masuk dalam kategori krisis:

a. Nilai Resiko perilaku kekerasan : 5 (resiko sedang)

b. Nilai Resiko Bunuh Diri :-

XVIII. ANALISA DATA

NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds: - GSP: Halusinasi
- Pasien mengatakan Pendengaran
mendengar bisikan-bisikan
untuk menyakiti orang lain
Do:
- Pasien tampak cemas dan
gelisah
- Pasien tampak sering
melamun, bicara sendiri
2 Ds: - Resiko Perilaku
- Pasien mengatakan Kekerasan
mendengar bisikan-bisikan
untuk menyakiti orang lain
Do:
- Pasien terlihat mengamuk
jika didekati dan melempar
barang
3 Ds : - Defisit Perawatan
- Pasien mengatakan tidak Diri
mau mandi dan berganti
pakaian
Do :
- Pasien terlihat lusuh dan bau
- Rambutnya tampak kotor
- Tampak gigi kurang bersih
XIX. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
2. Harga Diri Rendah
3. Defisit perawatan diri mandi
4. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN
1. Gangguan Sensori TUM : Tindakan terapeutik : 1. Untuk memperlancar
Persepsi Halusinasi 1. Bina hubungan saling interaksi yang
Klien tidak mencederai diri sendiri,
percaya selanjutnya akan
oranglain, dan lingkungan.
dilakukan
2. Observasi tingkah laku klien
TUK: 2. Untuk memudahkan
3. Tanyakan keluhan pada klien
- Klien dapat membina hubungan perawat dalam
SP1:
saling percaya melakukan intervensi
1. Kaji halusinasi: jenis, isi,
- Klien dapat mengenal 3. Untuk mengatasi atau
waktu, frekuensi, stressor
halusinasinya memutus halusinasi,
pencetus dan respon pasien
- Klien dapat mengontrol sehingga halusinasi
terhadap halusinasi
halusinasinya tidak muncul kembali
2. Jelaskan cara mengontrol 4. Untuk meningkatkan
- Pasien dapat dukungan dari
halusinasi: menghardik, dukungan dari pihak
keluarga dalam mengontrol
bercakap-cakap dengan orang keluarga
halusinasinya.
lain, melatih suatu kegiatan
kegiatan dan patuh minum
obat
 3. Mengajarkan cara
mengontrol halusinasi cara ke
1: menghardik
4. Masukkan dalam JKH pasien
SP2:
1. Evaluasi latihan menghardik
dan JKH

2. Ajarkan cara ke 2: bercakap-

cakap dengan orang lain
3. Masukkan dalam JKH pasien
SP3:
1. Evaluasi JKH, latihan
menghardik, bercakap-cakap
dengan orang lain

2. Ajarkan cara ke 3: melatih

satu kegiatan
3. Masukkan dalam JKH pasien
SP4:
1. Evaluasi JKH, menghardik,
bercakap-cakap dan kegiatan
 2. Ajarkan cara 4: patuh minum
obat
SP5:
1. Evaluasi SP1 – SP 4

2. Nilai kemampuan yang telah

mandiri dan nila apakah
halusinasi terkontrol

2 Resiko Perilaku TUM: TINDAKAN KEPERAWATAN: 1. Untuk memperlancar

Kekerasan Klien dan keluarga mampu 1. Bina hubungan saling interaksi yang
mengatasi atau mengendalikan risiko percaya selanjutnya akan
perilaku kekerasan dilakukan
2. Observasi tingkah laku
2. Untuk menentukan
TUK: pasien
mekanisme koping
3. Tanyakan keluhan dan
- Klien dapat membina hubungan 3. Untuk mencegah
perasaan klien
saling percaya tindakan yang bisa
SP1:
- Klien dapat mengidentifikasi membahayakan klien
1. Mengkaji perilaku kekerasan
penyebab perilaku kekerasan dan lingkuangan
: penyebab, tanda dan gejala,
yang dilakukannya sekitar
bentuk, akibat, dan cara
- Klien dapat mengidentifikasi 4. Untuk menurunkan
control perilaku kekerasan
tanda-tanda perilaku kekerasan perilaku yang
- Klien dapat mengidentifikasi
jenis perilaku kekerasan yang
pernah dilakukannya
- Klien dapat mengidentifikasi
akibat dari perilaku kekerasan
- Klien dapat mendemonstrasikan
cara mengontrol perilaku
kekerasan
- Klien mendapat dukungan
keluarga untuk mengontrol risiko
perilaku kekerasan
SP2:
2. Menjelaskan masalah destruktif yang
perilaku kekerasan pada berpotensi
pasien mencederai klien dan
lingkungan sekitar
3. Mengajarkan cara 1
mengontrol perilaku
kekerasan : cara fisik 1: tarik
nafas dalam, cara fisik 2:
memukul bantal
4. Memasukkan dalan jadual
kegiatan harian (JKH)
1. Mengevaluasi penerapan cara
yang telah diajarkan,
keefektifannya, memberikan
penguatan perilaku pasien
yang positif dan memperbaiki
perilaku negatif.
2. Mengajarkan cara 2
mengontrol PK : sosial/verbal
(cara meminta yang baik,
 cara menolak yang baik, cara
mengekspresikan perasaan
3. Menganjurkan pasien untuk
menggunakan cara yang telah
diajarkan dan memasukan
dalam JKH
SP3:
1. Mengevaluasi penerapan cara
yang telah diajarkan
2. Mengajarkan cara 3
mengontrol PK : spiritual
3. Menganjurkan pasien untuk
menggunakan cara yang telah
diajarkan dan memasukan
dalam JKH
SP4:
1. Mengevaluasi penerapan cara
yang telah diajarkan
2. Mengajarkan cara 4
mengontrol PK : patuh obat
 3. Menganjurkan pasien untuk
menggunakan cara yang telah
diajarkan dan memasukan
dalam JKH
3. Defisit Perawatan TUM: SP1: 1. Untuk memperlancar
Diri mandi Pasien dapat memelihara atau 1. Menjelaskan pentingnya interaksi yang
merawat kebersihan sendiri secara kebersihan diri selanjutnya akan
mandiri 2. Menjelaskan cara menjaga dilakukan
kebersihan diri 2. Untuk membiasakan
TUK:
3. Membantu pasien pasienmelakukan
- Pasien dapat membina hubungan mempraktikkan cara perawatan mandiri
saling percaya membersihkan kebersihan 3. Agar pasien dapat
- Pasien mampu melakukan diri memberikan atau
kebersihan diri secara mandiri 4. Menganjurkan masukkan membantu pasien
- Pasien mampu melakukan dalam JKH
tindakan perawatan, berupa SP2:
berhias, atau berdandan secara 1. Mengevaluasi JKH
baik 2. Menjelaskan cara makan
- Keluarga mampu merawat yang benar
anggota keluarga yang
mengalami masalah kurang 3. Membantu pasie
perawatan diri. mempraktikkan cara makan
yang benar
4. anjurkan masukkan dalam
JKH
SP3:
1. Mengevaluasi JKH
2. Menjelaskan cara eliminasi
yang benar
3. Membantu pasien
mempraktikkan cara
eliminasi yang benar
4. Memasukkan dalam JKH
SP4:
1. Mengevaluasi JKH
2. Menjelaskan cara berdandan
3. Membantu pasien
mempraktikkan cara
berdandan
4. Memasukkan dalam JKH
 5. IMPLEMENTASI
DX.
HARI/TGL EVALUASI TTD/
NO TINDAKAN
KEPERAWATAN JAM (SOAP) NAMA

1. GSP : Halusinasi 22 Des 2020 1. Membina hubungan saling percaya S: Yustika

Pendengaran 2. Menanyakan keluhan pada klien - Pasien mengatakan mendengarkan
SP 1: bisikan menyakiti orang lain
1. Mengkaji halusinasi meliputi isi, jenis, - Pasien mengatakan belum pernah diajari
waktu, frekuensi, stresor pencetus cara menghardik
2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi O :
dengan menghardik Pasien bisa mempraktikkan cara
3. Mengevaluasi kemampuan pasien mnghardik menghardik halusinasi
4. Memasukkan dalam JKH A:
Halusinasi pendengaran belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Evaluasi SP 1
- Motivasi menghardik jika halusinasi
muncul
 - Ajarkan cara bercakap-cakap dengan
orang lain berkenalan

23 Des 2020 SP 2: S: Yustika

1. Mengevaluasi latihan menghardik dan JKH Pasien mengatakan mau mengobrol
2. Mengajarkan cara ke 2: bercakap-cakap dengan orang selain pasien
dengan orang orang lain (berkenalan) O:
3. Memasukkan dala JKH - Pasien nampak kurang berinteraksi
dengan pasien yang lain
- Pasien tampak terbuka dan mau
bercerita cerita
A:
Halusinasi pendengaran belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Evaluasi SP 1 dan 2
- Motivasi intuk bercakap-cakap dengan
pasien lainnya
- Kaji kegiatan postif yang disukai

24 Des 2020 SP 3: S: Yustika

 1. Mengevaluasi cara 1, 2 dan JKH - Pasien mengatakan minum obat rutin
2. Mengajarkan cara ke 3: melatih kegiatan setiap pagi dan sore
yang disukai yaitu menulis cerita O:
3. Memasukkan dalam JKH - Pasien nampak kooperatif
SP 4: A:
1. Mengevaluasi cara ke 1,2 dan 3 Halusinasi pendengaran belum teratasi
2. Mengajari cara ke 4: patuh minum obat dan P:
efek kalau tidak minum obat - Lanjutkan inervensi
3. Memasukkan dalam JKH - Evaluasi cara 1,2,3,4 dan JKH
- Lanjut SP 5 (tanyakan keefektifan dari
menghardik cara)
2 Resiko Perilaku 22 Des 2020 1. Membina hubungan saling percaya S: Yustika
Kekerasan 2. Menanyakan keluhan pada pasien - Pasien mengatakan masih mendenger
SP 1: bisikan-bisikan untuk menyakiti orang
1. Mengkaji perilaku kekerasan : penyebab, lain
tanda dan gejala, bentuk, akibat, dan cara O:
control perilaku kekerasan - Pasien dapat mengikuti cara mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara fisik 1:
2. Menjelaskan masalah perilaku kekerasan
tarik nafas dalam, cara fisik 2: memukul
pada pasien
bantal
A:
 3. Mengajarkan cara 1 mengontrol perilaku RPK belum teratasi
kekerasan : cara fisik 1: tarik nafas dalam, P:
cara fisik 2: memukul bantal - Lanjutkan intervensi
- Evaluasi SP 1
4. Memasukkan dalan jadual kegiatan harian
- Evaluasi JKH
(JKH)
- Mengajarkan cara 2 mengontrol PK

23 Des 2020 SP 2: S: Yustika

1. Mengevaluasi penerapan cara yang telah
diajarkan, keefektifannya, memberikan
penguatan perilaku pasien yang positif dan O:
memperbaiki perilaku negatif.
2. Mengajarkan cara 2 mengontrol PK :
sosial/verbal (cara meminta yang baik, cara
menolak yang baik, cara mengekspresikan A:
perasaan
3. Menganjurkan pasien untuk menggunakan P:
cara yang telah diajarkan dan memasukan
dalam JKH
- Pasien mengatakan sudah bisa sedikit
mengontrol PK
- Pasien nampak tenang
- Pasien meminta dan menolak dengan
cara baik
RPK belum teratasi
1. Lanjutkan intervensi
2. Evaluasi JKH dan cara 1 dan 2
3. Berikan pujian pada klien
4. Mengajarkan cara 3 mengontrok PK
 24 Des 2020 SP 3: S: Yustika
1. Mengevaluasi penerapan cara yang telah - Pasien mengatakan berdzikir ketika ada
diajarkan bisikan untuk menyakiti oranglain
2. Mengajarkan cara 3 mengontrol PK : O:
spiritual - Pasien nampak tenang dan kooperatif
3. Menganjurkan pasien untuk menggunakan A:
cara yang telah diajarkan dan memasukan RPK belum teratasi
dalam JKH P:
SP 4: 1. Lanjutkan intervensi
1. Mengevaluasi penerapan cara yang telah 2. Motivasi pasien
diajarkan 3. Berikan pujian
2. Mengajarkan cara 4 mengontrol PK : patuh
obat
3. Menganjurkan pasien untuk menggunakan
cara yang telah diajarkan dan memasukan
dalam JKH

Defisit Perawatan 22 Des 2020 1. Membina hubungan saling percaya S: Yustika

3 Diri Mandi 2. Menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan
Klien mengatakan mau menjaga kebersihan
diri
3. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
 4. Membantu mempraktikkan cara menjaga O:
kebersihan diri
- Klien kooperatif
5. Menyimpulkan dan mengevaluasi klien
- Klien mampu menyepakati kontrak
6. Memberi reinforcement positif
waktu.
7. Menyepakati RTL

A:

Masalah DPD belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi
- Ajarkan SP1 cara mandi dan menggosok
gigi yang benar

23 Des 2020 1. Membina hubungan saling percaya S: Yustika

2. Mengevaluasi kegiatan sebelumnya :
Klien mengatakan akan mandi dan
pentingnya menjaga kesehatan, cara menjaga
menggosok gigi yang benar seperti cara
kebersihan diri
yang sudah diberikan
3. Mengajarkan SP 1 mandi 2 kali sehari dan cara
sikat gigi yang benar
O:
4. Memasukkan ke JKH
 5. Menyimpulkan kegiatan - Klien kooperatif
6. Memberikan reinforcement positif - Mampu mempraktikkan kembali yang
7. Menyepakati RTL diajarkan dan menyepakati kontrak
waktu

A:

Masalah DPD teratasi sebagian, ditandai

dengan klien mengatakan akan mandi dan
menggosok gigi dengan cara yang benar.

P:

- Evaluasi JKH

24 Des 1. Membina hubungan saling percaya S: Yustika

2020 2. Mengevaluasi kegiatan sebelumnya : mandi 2
Klien mengatakan sudah mandi dan
kali sehari dan cara sikat gigi yang benar
menggosok gigi yang benar seperti cara
3. Memasukkan ke JKH
yang sudah diberikan
4. Menyimpulkan kegiatan
5. Memberikan reinforcement positif
O:

- Klien kooperatif
 - Mampu mempraktikkan kembali yang
diajarkan dan menyepakati kontrak
waktu

A:

Masalah DPD teratasi, ditandai dengan

klien mengatakan sudah mandi dan
menggosok gigi dengan cara yang benar.

P:

- Evaluasi JKH
- Berikan pujian pada pasien