RESUME PADA KASUS POST SC

Dosen Pembimbing : Dr. Anis Satus S, S.Kep., Ns., M.Kes

Pembimbing Lahan : Sri Rahayu, Amd.Keb

Oleh :

DYAH ARUMIAWATI

NIM. 201204023

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

TAHUN 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN RESUME

IDENTITAS/ BARCODE:

. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. A
UMUR : 21 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Sambeng, Lamongan
AGAMA : Islam
PEKERJAAN :-
DX. MEDIS : Post Sc + KIFL memanjang
PENANGGUNG JAWAB :Tn. S (Suami)

PRIMARY SURVEY
a) Airway : Clear
b) Breathing : Clear
c) Circulation : RR : 20x/menit
d) Dissability : GCS 456

SCONDARY SURVEY
Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri di luka bekas oprasi
Pengkajian nyeri :P : Nyeri dibagian abdomen hilang timbul ketika
bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri menyebar ke seluruh bagia nperut
S : Skala nyeri 6/sedang (skala 0-10)
T : Nyeri muncul hilang timbul ±10 menit

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan sebelumnya kenceng-kenceng

dirumah lalu dibawa ke puskesmas Lamongan, dari
hasil pemeriksaan Vt di puskesmas, pasien terjadi
pembukaan 1 dan pembukaan tidak bertambah.
Setelah itu pasien dirujuk ke RS Pelengkap untuk
dilakukan operasi.
 Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit
lain
Alergi : Tidak
Pengobatan : Sebelumnya pasien melakukan pemeriksaan ke
puskesmas
Makanan : Tidak ada alergi
Kebiasaan Berobat : Pelayanan Kesehatan
a. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : composmentis , GCS : 456
Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Nadi : 82x/menit
Suhu :36,30C
Rr : 20x/menit
1. Pemeriksaan Persistem :
a. Sistem pernafasan
Hidung
 Inspeksi : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terpasang
O2, tidak ada secret
Mulut / Bibir
 Inspeksi : Mukosa bibir lembab, bibir tidak pecah-pecah
Leher
 Inspeksi : Tidak terdapat trakestopi, Leher
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran, pembengkakan
 Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada
bendungan vena jugularis
Dada
 Inspeksi : Simestris kiri dan kanan,pergerakan dada sama kanan dan
kiri
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Thorak sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler
b. Sistem kardiovaskuler
Wajah
 Inspeksi : Tidak terdapat odem, tidak terdapat luka
Leher
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran, pembengkakan
 Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada
bendungan vena jugularis
 Dada
 Inspeksi : Simestris kiri dan kanan, pergerakan dada sama kanan dan
kiri
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Thorak sonor
 Auskultasi : Suara jantung normal (BJ1 dan BJ2 tunggal )
Ekstremitas
 Inspeksi : Jari tangan dan jari kaki lengkap,
 Palpasi : Tidak ada odema

c. Sistem eliminasi uri

Genetalia ekternal
 Inspeksi : Lockea rubra, kotor, terpasang kateter, urin buang
600cc/12jam, warna jernih, bau khas
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Kandung kemih
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran, pembengkakan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi urin

d. Sistem eliminasi Alvi

Inspeksi : Mukosa bibir lembab
Palpasi : Tidak ada massa

e. Sistem pencernaan
Mulut
 Inspeksi : Mukosa bibirlembab, tidak ada stomatitis
Abdomen : BAK 600cc/12jam, warjah jernih, bau khas
 Inspeksi : Tidak terdapat distensi abdomen
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Sistem muskuloskeletal dan integumen
Warna kulit : Sawo matang, kulit lembab
Kekuatan otot 5555
Tidak terdapat luka
Akral hangat

g. Sistem endokrin
Kepala
 Inspeksi rambut hitam merata, bersih
Leher
 Inspeksi : Simetris, tidak ada luka, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tyroid
Palpasi : Tidak ada pergeseran trakea tidak ada pembesaran vena
jugularis

h. Sistem reproduksi
Payudara
 Inspeksi : Terdapar 2 puting susu, puting susu tidak menonjol
 Palpasi :Tidak terdapat masa, tidak terdapat nyeri tekan
Axila
 Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
 Palpasi : Tidak ada massa maupun nyeri tekan
PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan

normal
DARAH LENGKAP 3:
Darah Lengkap :
Hemoglobin gr/dl 12-16
Lekosit 13 /cmm 4.700- H
Trombosit 13.40 /cmm 10.300
Hematokrit 250.000 % 150.000-
Eritrosit 39.0 jt/cmm 450.000
4.15 45-48
4.5-5.5
HITUNG JENIS :
Eosinofil 3 % 0.5-5.0
Basofil 0 % 0.0-1.0
Neutrofil 70 % 50.0-
Lymposit 21 % 70.0
Monosit 6 % 20.0-
40.0
3.0-12.0
NLR 6 0.00-
3.13
PAKET SC 3 3.41 0.00-
3.13
GOLONGAN DARAH:
AB0 B
Rhesus +

FAAL HEMOESTATIS : 1-3

Waktu Perdarahan 1menit 30 Menit 6-12
Waktu Pembekuan detik Menit
8menit
FAAL HATI :
SGOT/ASL 19 u/L <31
SGPT/ALS 15 u/L <31

FAAL GINJAL :
Ureum 15 mg/dl
Kreatinin 0.7 mg/dl

GLUKOSA + DARAH :
Acak 125 mg/dl <140

TINDAKAN/TERAPI:
1. Injeksi Cetriaxon 3x1
2. Drip Ketrolac 2x1
3. Drip NB 2x1
 ANALISADATA

No Data Penunjang Etioligi Masalah

1 Ds : Pasien mengatakan nyeri di luka bekas Agen pencedera Nyeri Akut
fisik
oprasi
Pengkajian nyeri
P : Nyeri dibagian abdomen hilang
timbul ketika bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri menyebar ke seluruh bagian
perut
S : Skala nyeri 6/sedang (skala 0-10)
T : Nyeri muncul hilang timbul ±10
menit
Do : Keadaan Umum : composmentis ,
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Nadi : 82x/menit
Suhu :36,30C
Rr : 20x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.Dx Dx Keperawatan
D.0077 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik yang dibuktikan
dengan pasien mengeluh nyeri di luka bekas oprasi, skala nyeri 6, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, nyeri menyebar keseluruh bagian perut, nyeri hilang
timbul ±10 menit, tekanan darah 120/80mmhg, nadi 82x/menit, suhu
36,30C, Rr 20x/menit, kesadaran composmentis.
Intervensi Keperawatan

No SLKI SIKI
Dx
Indikator Outcome Indikator Aktivitas
1. Nyeri akut Tingkat nyeri 1. Keluhan nyeri = Manajemen Nyeri Observasi
berhubungan dengan cukup menurun (4) 1. Identifikasi lokasi,
agen pencedera fisik 2. Sikap meringis = karakteristik, durasi, frekuensi,
yang dibuktikan cukup menurun (4) kualitas dan intensitas nyeri
dengan pasien 3. Perineum terasa 2. Identifikasi skala nyeri.
mengeluh nyeri di luka tertekan = cukup 3. Identifikasi fator yang
bekas oprasi, skala menurun (4) memperberat nyeri
nyeri 6, nyeri seperti Terapeutik
ditusuk-tusuk, nyeri 1. Berikan tehnik non
menyebar keseluruh farmakologis untuk
bagian perut, nyeri mengurangi nyeri.
hilang timbul ±10 2. Kontrol lingkungan yang
menit, tekanan darah memperberat nyeri
120/80mmhg, nadi Edukasi
82x/menit, suhu 1. Jelaskan strategi meredakan
36,30C, Rr 20x/menit, nyeri dengan teknik napas
kesadaran panjang
composmentis. 2. Anjurkan memonitoring nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborsi dengan tim medis lain
untuk pemberiananalgetik
2. Kolaborasi tindakan curettage
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NamaPasien : Ny. A
Dx. Medis : Post Sc + KIFL memanjang
DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI TTD
Nyeri akut Selasa, 20 April 2021 1. Melakukan pengkajian
berhubungan Jam 16.00 skala nyeri.
dengan agen 2. Melakukan teknik
pencedera fisik distraksi relaksasi dengan
yang dibuktikan mengajari napas dalam.
dengan pasien 3. Melakukan [perawatan
mengeluh nyeri di luka post sc
luka bekas oprasi, 4. Membantu pasien dalam
skala nyeri 6, perawatan keberersihan
nyeri seperti diri (Seka)
ditusuk-tusuk, 5. Memberi rangsangan
nyeri menyebar untuk mengurangi nyeri
keseluruh bagian dengan memberi sentuhan
perut, nyeri hilang di area perut
timbul ±10 menit,
tekanan darah
120/80mmhg,
nadi 82x/menit,
suhu 36,30C, Rr
20x/menit,
kesadaran
composmentis.
EVALUASI KEPERAWATAN
NamaPasien: Ny.S
Dx. Medis: Post Sc + KIFL memanjang

NO TGL/JAM DX. KEP EVALUASI

1. Selasa, 20 Nyeri akut berhubungan S : Pasien mengatakan nyeri di luka

dengan agen pencedera fisik
April 2021 bekas operasi
yang dibuktikan dengan
Jam 18.00 pasien mengeluh nyeri di O : Keadaan composmentis
luka bekas oprasi, skala
TTV :
nyeri 6, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri Tekanan Darah : 120/80mmhg
menyebar keseluruh bagian
RR : 20x/menit
perut, nyeri hilang timbul
±10 menit, tekanan darah N : 82X/menit
120/80mmhg, nadi
S: 360C
82x/menit, suhu 36,30C, Rr
20x/menit, kesadaran Skala nyeri : 5
composmentis.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan