ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DI RUANG ABIMANYU 1 RSUD JOMBANG

Oleh:

DEVI RIFQI RIANTI

182002008

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG

2021

LAPORAN PENDAHULUAN
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

CVA INFARK

A. PENGERTIAN

Cerebrovascular accident (CVA) infark adalah penyakit yang terjadi

ketika terhentinya pasokan darah ke otak terganggu, atau bahkan berkurang

yang dapat menyebabkan jaringan pada otak kekurangan oksigen dan

nutrisi. Penyakit pada kondisi ini dapat mengancam kehidupan seseorang

hingga kecacatan permanen dalam otak. (Sholeh, 2019).

B. ETIOLOGI

Penyumbatan pembuluh darah otak dan terhentinya pasokan oksigen ke

otak yg di sebabkan oleh dua hal, yaitu yang pertama adalah tersumbatnya

pembuluh darah otak oleh emboli, yang merupakan bekuan darah yang

berasal dari thrombus jantung. Sedangkan yang kedua adalah terjadinya

darah yang disebut thrombus. karena gangguan umum Suplai darah pada

dinding pembuluh darah disebut dengan atherosclerosis, dan terjadi bekuan

darah menempel di dinding pembuluh. makin cepat atau lambat dikarenakan

bercampur lemak yang gangguan lokal (emboli dan thrombus) ke otak bisa

berubah seperti penebalan atau (jantung, dan hipoksia paru). Maka tubuh

kekurangan suplai oksigen dan nutrien Jika hal diatas terjadi penyumbatan

di otak dan terjadi pada daerah neuromuskular ataupun

neuromuskuloskeletal seperti ekstrimitas maka akan terjadi kecacatan pada

anggota pergerakan fisik pada tubuh klien yang mengalami CVA infark.

C. PATOFISIOLOGI
 Otak sangat sensitif terhadap kondisi penurunan atau hilangnya suplai

darah. Hipoksia dapat menyebabkan iskemik serebral karena tidak seperti

jaringan pada bagian tubuh lain, misalnya otot, otak tidak bisa

menggunakan metabolisme anaerobik jika terjadi kekurangan oksigen atau

glukosa. Otak diperfusi dengan jumlah yang cukup banyak dibanding

dengan organ lain yang kurang vital untuk mempertahankan metabolisme

serebral. Iskemik jangka pendek dapat mengarah kepada penurunan sistem

neurologis sementara atau TIA. Jika aliran darah tidak diperbaiki, tejadi

kerusakan yang tidak dapat diperbaiki, terjadi kerusakan yang tidak dapt

diperbaiki pada jaringan otak atau infark bergantung pada lokasi dan ukuran

arteri yang tersumbat dan kekuatan sirkulasi kolateral ke arah yang disuplai.

Sebelum otak tidak menerima aliran darah yang adekuat. Dalam waktu yang

singkat, klien yang sudah kehilangan kompensasi autoregulasi akan

mengalami manifestasi dari gangguan neurologis. Penurunan perfusi

serebral biasanya disebabkan oleh sumbatan di arteri serebral atau

perdarahan intraserebral. Sumbatan yang terjadi mengakibatkan iskemik

pada jaringan otak yang mendapatkan suplai dari darah arteri yang

terganggu dan karena adanya pembengkakan di jaringan sekelilingnya. Sel-

sel dibagian tengah atau utama pada lokasi stroke akan mati dengan segera

setelah kejadian stroke terjadi. Daerah yang mengalami hipoperfusi juga

terjadi disekitar bagian utama yang mati. Bagian ini disebut penumbra

ukuran dari bagian ini tergantung pada sirkulasi kolateral yang ada.sirkulasi

kolateral merupakan gambaran pembuluh darah yang memperbesar sirkulasi

pembuluh darah utama dari Perbedaan ukuran dan jumlah pembuluh darah
 kolateral dapat menjelaskan tingkat keparahan manifestasi stroke yang

dialami klien

D. PATHWAY

E. TANDA DAN GEJALA

Gambaran klinis yang sering muncul antara lain: pasien mengeluh sakit

kepala berat, leher bagian belakang kaku, muntah, nafsu makan hilang,

gangguan rasa pengecapan dan penciuman, kebas, kesemutan, hilangnya

rangsangan sensorik penurunan kesadaran dan kejang, Merasa kesulitan

untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilanga sensasi atau paralis,

merasa mudah lelah, susah untuk istirahat.

F. FAKTOR RESIKO TERJADINYA CVA INFARK

1) Hipertensi.

2) Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung:

Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel

kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung

kongestif.

3) Kolesterol tinggi, Diabetes Melitus

4) Peningkatan hematocrit

5) Merokok

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

a. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada

peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic

(AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-

252)

b. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark

mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap

darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah

merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan

adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka

lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L),

kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,)

c. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung

(kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung

kongestif .

d. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi

gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa

stroke.

e. Angiografi serebrum: membantu menentukan penyebab dari stroke secara

Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula

arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar .

f. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET) : mengidentifikasi

seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan memetabolisme glukosa

serta luas cedera .

g. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus

potensial .

h. CT scan: pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya

secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,

kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak.

i. MRI: menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar

/ luasnya daerah infark .

H. KOMPLIKASI

a. Dalam hal imobilisasi : Infeksi pernafasan (Pneumoni), nyeri tekan pada

decubitus, Konstipasi

b. Dalam hal paralisis : Nyeri pada punggung, Dislokasi sendi, deformitas

 c. Dalam hal kerusakan otak : Epilepsy, Sakit kepala

d. Hipoksia serebral

e. Herniasi otak

f. Kontraktur

I. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark

a. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :

1) Mempertahankan saluran nafas yang paten

2) Kontrol tekanan darah

3) Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter

4) Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.

b. Terapi Konservatif

1) Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral

2) Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi

pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi

alteroma.

3) Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya

trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem

kardiovaskuler.

4) Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:

c. Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg

d. Osmoterapi antara lain:

Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-

30 menit, 4-6 kali/hari.

 Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari

e. Posisi kepala head up (15-30⁰)

f. Menghindari mengejan pada BAB

g. Hindari batuk

h. Meminimalkan lingkungan yang panas

J. ASUHAN KEPERAWATAN CVA INFARK TEORI

A. Pengkajian.

a. Pengumpulan Data
1) Anamnesa data
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya pada Kx CVA mengeluh sakit kepala, kejang, kadang-
kadang nyeri, awalnya bisa pada waktu melakukan kegiatan.
3) Riwayat Penyakit sekarang
Klien biasanya datang dengan keluhan pusing yang sangat hebat,
kejang, parase pada extrimitas, yang didapat sesudah bangun dari
tidur baik sinutra atau dextra. Gangguan tokal, menurunnya sensasi
sensori dan konus otot biasanya tanpa disertai kejang, menurunnya
kesadaran seperti CVA Bleeding.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Pada Kx dengan CVA infark didapat hipertensi, aktivitas olah
raga yang tidak adekuat, kadang Kx juga punya udara kepala dimana
muda dan punyariwayat DM.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Dari pihak keluarga mempunyai riwayat DM dan hipertensi atau
punya anggota keluarga yang punya atau pernah mengalami CVA
Bleeding maupun infark.
6) Riwayat kesehatan lingkungan
Resiko tinggi terjadi CVA berada pada lingkingan yang kurang
sehat seperti gizi yang jelek, aktivitas yang kurang adekuat dan pola
hidup yang kurang sehat.
7) Pemeriksaan fisik
a. Sistem Respirasi (Breathing): batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta
perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi
akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan
untuk batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang
sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan
sistem respirasi.
b. Sistem Cardiovaskuler (Blood): dapat terjadi hipotensi atau
hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya murmur
c. Sistem neurologi
- Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma.
Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien
- Refleks Patologis
Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/
perdarahan intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke
yang ada apakah bleeding atau infark
d. Pemeriksaan saraf kranial
1. Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan
pada fungsi penciuman
2. Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak
sensorik primer diantara sudut mata dan korteks visual.
Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat pada klien
dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai
pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
 3. Saraf III, IV dan VI: apabila akibat stroke mengakibatkan
paralisis seisi otot-otot okularis didapatkan penurunan
kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit
4. Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
5. Saraf XII: lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi. Indera pengecapan normal.
e. Sistem perkemihan (Bladder): biasanya terjadi inkontinensia urine
f. Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan
pemenuhan kebutuhan seksual
g. Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan,
nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin
mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus.
h. Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan
stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan
seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu
kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
i. Sistem muskuloskeletal dan integument: kehilangan kontrol
volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis
atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat
immobilisasi fisik.
B. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan
embolisme
b. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
C. Intervensi
a. Diagnosa Keperawatan :
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan
embolisme
 Intervensi :
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
Observasi
- Observasi tanda -tanda vital pasien.
- Identifikasi peningkatan TIK (mis.tekanan darah meningkat
,tekanan nadi melebar,pola nafas ireguler)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan ,jika perlu
b. Diagnosa Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
Intervensi
Terapi Relaksaksi ( I.09326)
Observasi
- Observasi penurunan tingkat energi
- Periksa ketegangan otot ,frekuensi nadi,tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
- Monitor respon terhaadap terapi relaksaksi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang tenang
- Gunakan relaksaksi sebagai strategi penunjang dengan analgetik
atau tindakan medis lain,jika perlu
Edukasi
- Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksaksi
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksaksi (mis.nafas
dalam,peregangan.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Informasi Umum
Nama : Tn.M
Usia : 64 Tahun
Tanggal Lahir : 01 -01-1957
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Pucangsimo , Bandar Kedungmulyo, Jombang
Jawa Timur
Tgl MRS : 26 April 2021
Waktu : Pukul 10.35 Dari : IGD
No. RM : 51 – 36 - 03
Sumber Informasi : Pasien dan Ny.I (Istri Px)

Keluhan utama : keluarga px mengatakan kejang

Riwayat Penyakit Sekarang : keluarga px mengatakan px mengalami kejang
selama > 8x sejak tadi malam tanggal 25 April
2021 pukul 20.00 dan langsung dibawa ke
RSUD jombang, px datang diantar oleh
ambulan desa. dan masuk IGD, lalu px
dipindahkan ke ruang Abimanyu untuk
tindakan keperawatan selanjutnya,
Riwayat Penyakit Dahulu : Px mengatakan tidak pernah menderita penyakit
apapun sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga : Px mengatakan ibu px mempunyai riwayat
penyakit DM

Aktivitas Istirahat
Subjektif (Gejala)
Pekerjaan : Petani
Aktivitas /hobi : Berjalan jalan
Aktivitas waktu luang
Perasaan bosan/ tidak puas
Keterbatasan karena kondisi : Selama di RS px hanya bisa terbaring di tempat tidur
Tidur siang
Tidur malam
Kebiasaan tidur
Insomnia
Yang berhubungan dengan
Rasa segar saat bangun
: Mengurus ternak sapi
: Px merasa bosan karena hanya terbaring di tempat
tidur selama sakit
: Jam : 12.00 – 14.30
: Jam : 20.00 – 05.00
: Px bisa tidur selama di RS,tetapi tidak bisa tidur nyenyak
: Tidak mengalami insomnia
:-
: Saat bangun px merasa badanya lemas karena sakit

Obyektif (Tanda)
Respon terhadap aktivitas yang diamati : Kardiovaskuler: - Respirasi: 20x/menit
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi): px lemas
Pengkajian Neuromuskular : iya
Tidur siang : Jam : 12.00 -14.300
Tidur malam : Jam : 20.00 – 05.00
Kebiasaan tidur : px bisa tidur di RS ,tetapi tidak bias tidur dengan nyenyak
Massa/ tonus otot :px mampu melakukan gerakan mengangkat ekstremitas
Postur : normal , Tremor : tidak mengalami tremor
Rentang gerak : terbatas Kekuatan : lemah
Deformitas : tidak mengalami deformitas
Sirkulasi
Subjektif (Gejala)
Riwayat tentang: Hipertensi : iya
Masalah Jantung : tidak ada masalah jantung
Demam rematik : tidak terjadi demam rematik
Edema mata kaki/ kaki : tidak ada edema
Flebitis : tidak terjadi flebitis ( peradangan pembuluh darah )
Penyembuhan lambat : tidak
Klaudikasi : tidak mengalami klaudikasi (nyeri di otot betis)
Direfleksia : tidak mengalami direfleksia
Ekstremitas : Kesemutan : mengalami kesemutan di tangan
Kebas : tidak mengalami kebas
Batuk/ hemoptisis : tidak mengalami batuk
Perubahan frekuensi/ jumlah urine : 1000 cc/hari (px terpasang kateter)

Obyektif (Tanda)
TD : Kanan dan Kiri : 140/90 mmHg, Berbaring/duduk/berdiri : px berbaring
Tekanan nadi : 80x/ menit Gap auskultatori :-
Nadi (palpasi) : Karotis : 80x/menit Temporal :-
Jugularis : normal (tidak ada bendungan )
Radialis : normal
Femoralis : normal Popliteal : normal
Postibial : normal
Jantung (palpasi) : normal
Getaran : normal Dorongan : -
Bunyi jantung
Frekuensi : normal
Irama : reguler
Kualitas : normal
Friksi gesek :-
Murmur : tidak ada murmur
Bunyi napas
Desiran vascular : tidak ada desiran vascular
Distensi vena jugularis : tidak ada distensi vena jagularis
Ekstremitas : Suhu: 36,7’C (akral dingin) Warna : pucat
Pengisian kapiler : CRT >2 detik
Tanda Homan’s : tidak ada Varises : tidak ada varises
Abnormalitas kuku : kuku px normal
Penyebaran/ kualitas rambut : merata
Warna : berwarna hitam
Membran mukosa : kering
Bibir : kering
Punggung kuku : normal
Konjungiva : anemis (pucat)
Sklera : berwarna putih
Diaforesis : iya (berkeringat)

Integritas Ego
Subjektif (Gejala)
Faktor stres : memikirkan penyakit yang dialami px
Cara menangani stres : membicarakannya dengan orang terdekat
Masalah-masalah finansial : tidak ada masalah finansial
Status hubungan : hubungan dengan keluarga baik
Faktor-faktor budaya : baik
Agama : islam Kegiatan keagamaan : siskampling
Gaya hidup : merokok Perubahan terakhir :-

Perasaan-perasaan
Keputusasaan : tidak ada
Ketidak berdayaan : tidak ada

Obyektif (Tanda)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai)
Tenang :-
Cemas : iya
Marah :-
Menarik diri :- Takut :-
Mudah tersinggung :- Tidak sabar : -
Euforik :-
Respons-respons fisiologis yang terobservasi :
suhu : 36,7’C , RR : 20x/menit, Nadi : 80x/menit TD : 140/90 mmHg
Eliminasi
Subjektif (Gejala)
Pola BAB : 2-3x / minggu
Penggunaan laksatif : tidak pernah menggunakan laksatif
Karakter fases : berwarna kuning kecoklatan
BAB terakhir : selama di RS px belum BAB
Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan
Hemoroid : tidak mengalami hemorid
Konstipasi : tidak mengalami konstipasi
Diare : tidak mengalami diare
Pola BAK : 3-4x / hari , px terpasang kateter
Inkontimensia/ kapan : tidak mengalami inkontimensia
Dorongan :-
Frekuensi : 1000 cc /hari
Retensi : tidak mengalami retensi urine
Karakter urine : berwarna kuning kecoklatan
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada riwarat penyakit ginjal/kandung kemih
Penggunaan diuretic :-

Obyektif (Tanda)
Abdomen :Nyeri tekan tidak ada Lunak/ keras: lunak
Massa : tidak ada masa
Ukuran/ lingkar abdomen : tidak terkaji
Bising usus : 12x/menit
Hemoroid : tidak ada hemoroid
Perubahan kandungan kemih: - BAK terlalu sering: -

Makanan / Cairan
Subjektif (Gejala)
Diit biasa (tipe) : diit rendah garam ,rendah lemak
Jumlah makanan per hari :3x sehari ,makanan yang telah disediakan RS
Makan terakhir/ masukan : Nasi Tim dari RS Pola diit : Diit dari RS
Kehilangan selera makan : iya Mual/muntah : tidak mengalami mual/muntah
Nyeri ulu hati/ salah cerna : tidak Yang berhubungan dengan : -
Disembuhkan oleh :-
Alergi/ intoleransi makanan : tidak ada alergi/intoleransi makanan
Masalah-masalah mengunyah/ menelan : tidak ada masalah
Gigi : gigi ompong sebagian
Berat badan biasa : 64 kg
Perubahan berat badan :-
Penggunaan diuretic : tidak menggunakan diuretik

Obyektif (Tanda)
Berat badan sekarang : 64 kg
Tinggi badan : 155 cm
Bentuk tubuh : normal
Turgor kulit : normal Kelembaban/ kering membran mukosa: kering
Edema : Umum tidak ada Dependen: -
Periorbital : tidak ada Asites: tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak ada
Pembesaran tiroid : tidak ada hernia/ massa: Halitosis:
Kondisi gigi/ gusi : gigi px ompong sebagian ,tidak ada pembengkakan gusi
Penampilan lidah : putih pucat
Membran mukosa : kering
Bising usus : 12x/menit
Bunyi napas : tidak ada suara nafas tambahan
Urin S/ A atau Kemstiks :-
Serum glucose (Glucometer) : -

Kebersihan
Subjektif (Gejala)
Aktivitas sehari-hari : bekerja Tergantung/ Mandiri : selama di
RS px ketergantungan total.
Mobilitas : di bantu Makan : 3x
sehari (dibantu)
Higiene : dibantu Berpakaian : rapi

Toileting : selama di RS dibantu oleh keluarga

Waktu mandi yang diinginkan : selama sakit px tidak
mandi ,hanya di seka
Pemakaian alat bantu/ prostetik : tidak menggunakan alat
bantu/prostetik
Bantuan diberikan oleh : -
Obyektif (Tanda)
Penampilan umum : bersih
Cara berpakaian : rapi Kebiasaan pribadi:
berganti pakaian 2x sehari
Bau badan : -
Kondisi kulit kepala : bersih Adanya kutu :
tidak ada kutu

Neurosensori
Subjektif (Gejala)
Rasa ingin pingsan/ pusing : iya ,px mengeluh pusing

Sakit kepala : iya Frekuensi : 5

menit
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) megalami Kesemutan di
area tangan
Stroke (gejala sisa) :-
Kejang : iya Tipe: seluruh badan Aura:
kesemutan Frekuensi: hilang timbul 5
menit
Status post iktal :- Cara mengontrol : -
Mata : Kehilangan penglihatan : -
Pemeriksaan terakhir: -
Glaukoma :- Katarak : -
Telinga : Kehilangan pendengaran: -
Pemeriksaan terakhir: -
Penciuman : : normal Epistaksis: tidak mengalami
epistaksis

Obyektif (Tanda)
Status mental : baik
Orientasi / disorientasi : Waktu: -
Tempat: -
Orang: -
Kesadaran : Mengantuk: - Letargi: iya
Stupor: - Koma: -
Kooperatif: - Menyerang: - Delusi: -
Halusinasi : tidak Afek (gambarkan): -
Memori : Saat ini : baik Yang lalu: px
cukup mengingat
Kaca mata :- Kontak lensa: - Alat
bantu dengar: -
Ukuran/ rekasi pupil : Kanan/Kiri :ukiuran normal ,reaksi
pupil isocon
Facial drop :- Menelan: normal
Genggaman tangan/ lepas : Kanan/Kiri: normal
Postur: normal
Refleks tendom dalam : - Paralisis: -

Nyeri / Ketidaknyamanan
Subjektif (Gejala)
Lokasi : kepala bagian belakang
Intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : 3 Frekuensi
:hilang timbul 5 menit
Kualitas : terasa nyut nyut
Durasi : hilang timbul Penjalaran:
kepala bagian belakang
Faktor-faktor pencetus : lingkungan
Cara menghilangkan :teknik nafas dalam
Faktor-faktor yang berhubungan : agen pecedera fisiologis
(hipertensi)
Dampak pada aktivitas : terganggu
Fokus tambahan : -

Obyektif (Tanda)
Mengkerutkan muka : iya Menjaga area
yang sakit : iya
Respons emosional : gelisah Penyempitan
focus: -
Perubahan TD : 140/90 mmHg Nadi: 80x/menit

Respirasi
Subjektif (Gejala)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : tidak ada
dipsnea
Riwayat bronkitis : - Asma: tidak ada
riwayat asma
Tuberkulosis : - Emifisema: tidak
terjadi emifisema
Pneumonia kambuhan : tidak ada riwayat pnemonia

Pemanjanan terhadap udara berbahaya : tidak ada

Perokok : iya,aktif Pak/ hari: 1 pak Lama dalam
tahun: 40 tahun
Penggunaan alat bantu pernapasan : iya Oksigen: 4 ltr

Obyektif (Tanda)
Pernapasan: Frekuensi: 20x/ menit Kedalaman: normal
 Simetris: iya
Penggunaan otot-otot asesori : - Napas cuping hidung: tidak
ada
Fremitus : normal,getarannya sama
Bunyi napas : tidak ada bunyi nafas tambahan
Egofoni :-
Sianosis : tidak Jari tabuh: tidak
Karakteristik sputum : tidak ada sputum
Fungsi mental/ gelisah : iya

Keamanan
Subjektif (Gejala)
Alergi/ sensitivitas :- Reaksi: tidak
mempunyai alergi
Perubahan sistem imun sebelumnya : tidak Penyebab: -
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : -
Pemeriksaan: -
Perilaku resiko tinggi : -
Tranfusi darah/ jumlah : - Kapan: -
Gambaran reaksi :-
Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada riwayat cedera
kecelakaan
Fraktur/ dislokasi : tidak mengalami fraktur
Artritis/ sendi tak stabil : tidak mengalami astritis
Masalah punggung : tidak ada masalah punggung
Perubahan pada tahi lalat : - Pembesaran nodus: -

Kerusakan penglihatan, pendengaran: tidak terjadi kerusakan

penglihatan, pendengaran
Protese :- Alat ambulatori: -
Obyektif (Tanda)
Suhu tubuh : 36,7’c Diaforesis: iya
Integritas kulit : tidak terjadi integritas kulit
Jaringan parut : tidak ada Kemerahan: tidak ada
Laserasi : tidaak ada Ulserasi : tidak ada
Ekimosis : tidak ada Lepuh : tidak ada
Luka bakar: (derajat/ persen) : - Drainase: -

Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum : lemah Tonus otot: lemah

Cara berjalan : normal ROM: normal
Parestesia/ paralisis : tidak mengalami Parestesia/ paralisis

Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun : -

Seksualitas (Komponen dari Integritas dan Interaksi Sosial)

Subjektif (Gejala)
Aktif melakukan hubungan seksual : tidak dikaji
Penggunaan Kondom : tidak dikaji
Masalah-masalah/ kesulitan seksual : tidak dikaji
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat : tidak dikaji

Laki-laki
Rabas penis :- Gangguan prostat: -
Sirkumsisi :- Vasektom: -
Melakukan pemeriksaan sendiri : - Payudara/ Testis: -
Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : -

Perempuan
Usia menarke : - Lamanya siklus: -
Durasi: -
Periode mentruasi terakhir : - Menopouse: -
Rabas vaginal :- Berdarah antara periode: -
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram : -
PAP smear terakhir : -

Obyektif (Tanda)
Pemeriksaan : - Payudara/ penis/
testis: -
Kutil genital/ lest : -

Interaksi Sosial
Subjektif (Gejala)
Status perkawinan : menikah Lama: 40 tahun
Hidup dengan : istri dan anak
Masalah-masalah/ stres : -
Keluarga besar :-
Orang pendukung lain : istri
Peran dalam struktur keluarga : kepala keluarga
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi :
memikirkaan penyakitnya
Perubahan bicara: Penggunaan alat bantu komunikasi : --
Adanya laringektomi : tidak ada laringektomi

Obyektif (Tanda)
Bicara : Jelas : iya Tak jelas: -
Tidak dapat dimengerti : - Afasia: -
Pola bicara tak biasa/ kerusakan : -
Pengunaan alat bantu bicara : tidak menggunakan alat
bantu bicara
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat
lain: -
Pola interaksi keluarga (perilaku) : baik
Penyuluhan/Pembelajaran
Subjektif (Gejala)
Bahasa dominan (khusus) : jawa Melek huruf: iya
Tingkat pendidikan : smp
Ketidakmampuan belajar (khusus) : tidak
Keterbatasan kognitif : tidak
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan : px merasa bahwa dirinya pasti sembuh
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/
kultural yang di anut) : px berdoa atas kesembuhannya
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan)
Diabetes : iya Tuberkulosis: - Penyakit jantung : - Stroke: iya
TD tinggi : iya Epilepsi: - Penyakit ginjal :- Kanker: -
Penyakit jiwa : - Lain-lain: -
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
Obat Dosis Tujuan
Inj pamol 3x1 (k/p) Penurun demam
Inj sansulin malam 0-0-14 Memenuhi kebutuhan insulin untuk px diabetes
Citicoline 2x500 mg Mempertahankan fungsi otak secara normal
Rantidine 2x1 Mengatasi gejala nyeri lambung
Phenithoin 3x100 mg Meredakan kejang
sucralfat syr 3xc II Mengatasi tukak lambung

Obat tanpa resep: Obat-obat bebas : -

Obat-obat jalanan : - Tembakau: - Perokok tembakau: -
Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) : tidak
Diagnosa saat masuk perdokter : CVA Invark
Alasan di rawat per pasien :px mengalami kejang + 10x
Riwayat keluhan terakhir : px kejang
Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya: px dapat
sembuh
Bukti kegagalan untuk perbaikan :-
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
Keadaan umum : lemah
A : clear
 B : spontan
C : intermediate (spontan)
Neurologi : PBI 3/3 GCS : 356 MT+
TD : 140/90 mmHg
N : 80x/menit
S :36,7’c
RR : 20x/menit

Discharge Planning
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata : -
Tanggal informasi di dapatkan :-
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :-
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : -
Keuangan : pribadi
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang : hidup sehat
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan : keluarga
Penyiapan makanan : disuapi Berbelanja: -
Transportasi : mandiri Ambulasi: dibantu
Obat/ trapi IV : dari RS Pengobatan: mandiri
Perawatan luka :- Peralatan: -
Bantuan perawatan diri (khusus) : -
Gambaran fisik rumah (khusus) : bersih rumah dekat persawahan
Bantuan merapihkan/ pemeliharaan rumah : -
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Kimia darah

Glukosa darah puasa H 233 70-110 mg/dl

Glukosa darah puasa 2 jam PP H 301 < 126 mg/dl

Asam urat L 3.05 230-6.60 mg/dl

Kolesterol total 178 < 200 mg/dl

HDL kolesterol 38 > 45 mg/dl

HDL gliserida 109 < 150 mg/dl

Trigliserida 157 < 200 mg/dl

Hasil CT- Scan : terdapat infark

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. M
No R : 51-36-03
 Dx. Medis : CVA Infark
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : keluarga px mengatakan Embolisme Risiko Perfusi Serebral Tidak
27 April px kejang Efektif
2021 Do :
- Px kejang
- Menggigil
- Gelisah
- Pusing
- Diaforesis
- Membrane mukosa kering
- Terpasang masker O2

TTV :
TD : 140/90 mmHg
S : 36,5’C
N : 80x / menit
RR : 20x / menit
GCS : 4,5,6

Ds : px mengatakan pusing Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman

dikepala bagian belakang
Do :
- Mengeluh kedinginan
- Gelisah
- Tampak merintih
- Nafsu makan berubah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA DIAGNOSA KEPERAWATAN

27 April 2021 1. Cooding (D.0017) Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
2. Cooding (D.0074) Gangguan rasa nyaman
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M
No RM : 51-36-03
Dx. Medis : CVA Infark
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TGL TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
27 April Risiko Perfusi Setelah - Kejang teratasi (5) Manajemen Peningkatan Tekanan
2021 Serebral Tidak dilakukan - Menggigil menurun (5) Intrakranial (I.06194)
Efektif tindakan - Gelisah menurun (5)
keperawatan - Pusing menurun (5) Observasi
selama 3x24 - Membrane mukosa - Observasi tanda -tanda vital - Memantau keadaan umum pasien
jam masalah lembab (5) pasien.
Risiko Perfusi - Diaforesis menurun (5) - Identifikasi peningkatan TIK - Mengetahui kebutuhan suplai O2
Serebral Tidak (mis.tekanan darah meningkat di otak tercukupi
TTV :
Efektif teratasi ,tekanan nadi melebar, pola
TD : 120/80 mmHg
nafas ireguler)
S : 36,5- 37,5’C - Mengantisipasi terjadi peningkatan
- Monitor tanda/gejala
N : 80x / menit TIK secara dini.
peningkatan TIK
RR : 20x / menit - Untuk mengetahui adanya tanda
- Monitor intake dan output
GCS : 4,5,6 tanda dehidrasi
cairan
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan ,jika perlu
- Lingkungan yang nyaman bagi
px,agar px dapat istirahat
- Meningkatkan ekspansi paru
dan memudahkan pernafasan
- Mencegah peningkatan suhu
tinggi dan serangan kejang
ulang
- Mengetahui tingkat kesadaran
px d an menstabilkan kontraksi
otot
 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M
No RM : 51-36-03
Dx. Medis : CVA Infark
EVALUASI/
NO Dx.KEP TGL/ JAM IMPLEMENTASI TTD
RESPON KLIEN
Risiko Perfusi 27 April 2021
1 Serebral Tidak Efektif 10.30 - Mengobservasi tanda -tanda vital px - Px kooperatif saat dilakukan Devi Rifqi
10.40 - Mengdentifikasi peningkatan TIK (mis.tekanan pemeriksaan tanda- tanda vital Rianti
darah meningkat ,tekanan nadi melebar,pola nafas - Px kooperatif saat diidentifikasi
ireguler) peningkatan TIK
10.55 - Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK - Px mengetahui tanda/gejala
11.00 - Memonitor intake dan output cairan peningkatan TIK
11.30 - Meminimalkan stimulus dengan menyediakan - Keadaan px membutuhkan lingkungan
lingkungan yang tenang yang tenang
12.00 - Memberikan posisi semi fowler - Px menjadi lebih mudah benafas,jalan
12.30 - Mencegah terjadinya kejang nafas px lancer.
13.00 - Mempertahankan suhu tubuh normal - Px mengikuti perintah perawat untuk
15.00 - Mengkolaborasi pemberian sedasi dan anti mempertahankan suhu tubuh normal
konvulsan ,jika perlu dengan mengompres hangat.
- Px kooperatif saat diberikan obat sedasi
dan konvulsen .
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. M

No RM : 51-36-03
Dx. Medis : CVA Infark
PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM Dx.KEP
(S O A P)
27 April Risiko Perfusi Serebral S : Keluarga px mengatakan px kejang
2021 Tidak Efektif O:
- Px kejang
Ds : keluarga px - Menggigil
mengatakan px kejang - Gelisah
Do : - Pusing
- Px kejang - Membrane mukosa kering
- Menggigil - Terpasang masker O2
- Gelisah - Diaforesis
- Pusing
TTV :
- Membrane mukosa
TD : 140/90 mmHg
kering
S : 36,5’C
- Terpasang masker O2
N : 80x / menit
- Diaforesis
RR : 20x / menit
TTV : GCS : 4,5,6
TD : 140/90 mmHg
A : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif belum
S : 36,5’C
teratasi
N : 80x / menit
P : Intervensi dilanjutkan
RR : 20x / menit
Observasi
GCS : 4,5,6
- Observasi tanda -tanda vital pasien.
- Identifikasi peningkatan TIK (mis.tekanan darah
meningkat ,tekanan nadi melebar, pola nafas
 ireguler)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
- Monitor intake dan output cairan

Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan ,jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. M

No RM : 51-36-03
Dx. Medis : CVA Infark
PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM Dx.KEP
(S O A P )
28 April Risiko Perfusi Serebral S : Keluarga px mengatakan px kejang berkurang
2021 Tidak Efektif O:
- Px kejang berkurang
Ds : keluarga px - Menggigil
mengatakan px kejang - Gelisah
Do : - Pusing menurun
- Px kejang - Membrane mukosa lembab
- Menggigil - Diaforesis cukup menurun
- Gelisah - Masker O2 tidak digunakan kembali
- Pusing
TTV :
- Membrane mukosa
TD : 120/90 mmHg
kering
S : 36,4’C
- Terpasang masker O2
N : 80x / menit
- Diaforesis
RR : 20x / menit
TTV : GCS : 4,5,6
TD : 140/90 mmHg
A : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif teratasi
S : 36,5’C
sebagian.
N : 80x / menit
P : Intervensi dilanjutkan
RR : 20x / menit
Observasi
GCS : 4,5,6
- Observasi tanda -tanda vital pasien.
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
- Monitor intake dan output cairan
 Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan ,jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. M
No RM : 51-36-03
Dx. Medis : CVA Infark
PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM Dx.KEP
(S O A P )
30 April Risiko Perfusi Serebral S : Keluarga px mengatakan px sudah tidak kejang
2021 Tidak Efektif O:
- Px sudah tidak kejang
Ds : keluarga px - Menggigil menurun
mengatakan px kejang - Gelisah menurun
Do : - Pusing menurun
- Px kejang - Membrane mukosa lembab
- Menggigil - Diaforesis menurun
- Gelisah - Masker O2 tidak digunakan kembali
- Pusing
TTV :
- Membrane mukosa
TD : 120/90 mmHg
kering
S : 36,4’C
- Terpasang masker O2
N : 80x / menit
- Diaforesis
RR : 20x / menit
TTV : GCS : 4,5,6
TD : 140/90 mmHg
A : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif teratasi.
S : 36,5’C
P : Intervensi dihentikan
N : 80x / menit
Px pulang atas izin dokter yang merawat
RR : 20x / menit
Edukasi px untuk pola hidup sehat
GCS : 4,5,6