BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
PASIEN
Nomor CM 203617
Nama : Ny. N
Umur : 30 Thn
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Golongan darah :O
Alamat : Perum graha melasti
Tanggal masuk : 01 Mei 2021

SUAMI
Nama : Tn. S
Umur : 34 Thn
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Golongan darah : Tidak ingat
Alamat : Perum
graha melasti

B. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 2 Mei 2021 pada

pukul 09.00 WIB

Keluhan Utama :
Perut terasa mulas seperti akan melahirkan sejak 2 hari yang lalu

Keluhan Penyakit Sekarang :

Pasien G2P1A0 dengan usia kehamilan 34-35 minggu datang ke IGD
kebidanan RSUD Cibitung dengan keluhan perut terasa mulas seperti akan
melahirkan, mulas dirasa sejak 2 hari yang lalu, awalnya nyeri sedikit dan
dirasakan sebentar, namun nyeri bertambah hebat dan lama sejak kemarin
sore, rasa mulas hilang timbul, saat ini mulas dirasa semkin sering disertai
keluar cairan dan berlangsung selama ±30 menit,nyeri dirasakan menjalar
hingga ke pinggang. Nyeri dirasa menghilang saat pasien merubah posisi.
keluar lendir disertai darah disangkal. Gerakan janin masih dirasakan ibunya.
Pasien mengakui melakukan hubungan badan dengan suaminya yaitu 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma. Hipertensi, Diabetes, jantung, paru, ginjal, asma, alergi
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Hipertensi, Riwayat jantung, paru, ginjal, asma dan alergi
disangkal.

Riwayat menstruasi :
o Haid pertama : Usia 13 Tahun
o Siklus Haid : Teratur setiap 1 bulan sekali
o Lama Haid : 6-7 hari
o Volume Haid : 3 kali ganti pembalut dalam sehari
o HPHT : 7 – 09 – 2020
o Taksiran Partus : 15 – 06 – 2021
Riwayat pernikahan :
Pasien menikah pada usia 25 tahun, menikah hanya sekali.
 Riwayat KB :
Pernah memakai alat kontrasepsi suntik 3 bulan sekali, selama 2 tahun dan tidak ada
keluhan

Riwayat ANC :
Pemeriksaan ANC Tidak dilakukan secara rutin ke dokter

Riwayat Obstetri :
Paritas : G2P1A0
HPHT : 7 – 09 – 2020
Taksiran Partus : 15 – 06 – 2021

Tahun Jenis Umur Jenis Penolong Umur BB

lahir Kelamin Kehamilan Kehamilan Anak Lahir
1 2018 Perempuan 33 mgg Spontan Bidan 3 tahun 1900 g

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status generalis
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 20 x/menit
Saturasi : 99%
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Wajah : Pucat
Paru : SN Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung : BJ I – II normal reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen : Pembesaran perut yang simetris, bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2", Edema (-)
2. Status obstetri
a. Pemeriksaan luar
Wajah : Chloasma gravidarum (-)
Payudara : Membesar (+), Hiperpigmentasi areola
mammae (+), puting susu menonjol (+)
Abdomen : Cembung gravida, linea nigra (+), striae
gravidarum (+)
Palpasi :
TFU : 28 cm
TBJJ : (28-13) x 148 = 2220 g
Leopold I : Teraba bagian lunak janin (bokong)
Leopold II : Punggung kiri, teraba lengkung yang keras
dan kontinu
Leopold III : Kepala teraba bulat, keras, dan mudah
digerakan
Leopold IV : Divergen
DJJ : 148x/menit
Pemeriksaan Luar genital :
Vulva : Tidak ada kelainan
Vagina : Tidak ada keluhan
Perineum : Tidak ada kelainan
Anus : Tidak ada kelainan
b. Inspekulo : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan dalam : v/v tidak ada kelainan, portio tebal
kaku, ketuban (-), pembukaan 2 jari longgar
 3. Pemeriksaan Lab
01 Mei 2021
Jenis
Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 12.4 12 – 16 g/dL
Hematokrit (L) 36 38 – 47 %
Eritrosit 4.25 4.20 – 5.40 x 106/ µL
Leukosit (H) 15.6 5.0 – 10.0 x103/ µL
Trombosit 368.000 150 – 450 x 103/ µL
Golongan Darah + Rhesus
Golongan Darah O
Rhesus (+) Positif
SEROLOGI
Anti HIV Penyaring
HIV Reagen 1 Non Reaktif Non Reaktif
Petanda Hepatitis
HBsAg (Rapid) Non Reaktif Non Reaktif

03 Mei 2021

Jenis
Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin (L) 10,7 12 – 16 g/dL
Hematokrit (L) 32 38 – 47 %
Eritrosit (L) 3.71 4.20 – 5.40 x 106/ µL
Leukosit (H) 21.4 5.0 – 10.0 x103/ µL
Trombosit 366.000 150 – 450 x 103/ µL
HEMOSTASIS
Waktu Perdarahan 3.00 1 – 3 menit
Waktu Pembekuan 5.00 1 – 6 menit
 KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu
109 80 – 170 mg/Dl
Stik
SGOT (AST) 19 <32 U/L
SGPT (ALT) 13 <31 U/L
Ureum Kreatinin
Ureum (L)11 15 – 40 mg/dL
Kreatinin 0,6 0,51 – 0,95 mg/dL
IMUNOLOGI
Anti COVID (Rapid IgG/M)
Anti COVID IgG Non Reaktif Non Reaktif
Anti COVID IgM Non Reaktif Non Reaktif

04 Mei 2021

Jenis
Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 12.2 12 – 16 g/dL
Hematokrit (L) 36 38 – 47 %
Eritrosit 4.21 4.20 – 5.40 x 106/ µL
Leukosit (H) 29.2 5.0 – 10.0 x103/ µL
Trombosit 381.000 150 – 450 x 103/ µL
4. Pemeriksaan Penunjang

CTG (03/05/2021)
His : (-)
DJJ : 145 x/ menit
Gerakan janin (+)

CTG (04/05/2021)
His : 2 x 10’ x 30 ’’
DJJ : 152 x/ menit
Gerakan janin(+)

Pemeriksaan USG dilakukan

D. RESUME
Pada anamnesis didapatkan keluhan pasien terdapat mulas seperti akan melaharikan sejak 2
hari SMRS, mulas dirasa makin hebat sejak kemarin malam, mulas hilang timbul, rasa mulas
menjalar ke pinggang, nyeri berkurang saat posisi berubah, riwayat berhubungan (+) 3 hari
SMRS. HPHT pada 7 – 09 – 2020. Pasien pernah menggunakan KB suntik per 3 bulan sekali.
Pada pemeriksaan Obstetri didapatkan pasien janin letak normal, didapatkan tanda-tanda
pembukaan 2 jari lebih longgar.

E. ANJURAN PEMERIKSAAN
USG

F. DIAGNOSIS KERJA
G2P1A0 Hamil 33-34 minggu dengan premature kontraksi

Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

G. RENCANA PENATALAKSANAAN
 Edukasi pasien dan keluarga mengenai kondisi janin dan ibu
 Tirah baring
 Infus RL 0,5% + 2 amp bricasma 10-20 tpm
 Dexamethasone 2 amp/8 jam
 Asam mefenamat 3x500 mg tab
H. PROGNOSIS
ad vitam : ad bonam
ad sanactionam : ad bonam
ad functionam : ad bonam

FOLLOW UP RUANG VK
Tanggal, Temuan klinis dan penatalaksanaan
jam
pemeriksaan
Minggu,2 S : Rasa mulas masih ada, perut masih dirasa tegang,
Mei 2021 masih keluar air-air. darah dari jalan lahir (-),
(09;00) O : KU : baik
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 89x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5C
TFU : 28 cm
DJJ : 140x/mnt
His : 1x10’x10’’
A : G2P1A0 Hamil 33-34 minggu dengan premature
kontraksi
P : Infus RL 0,5% + 2 amp bricasma 10-20 tpm

Dexamethasone 2 amp/8 jam

Asam mefenamat 3x500 mg tab

Cefotaxime 3x1 gr IV
FOLLOW UP RUANG CAMELIA
Senin 3 Mei S : Sudah tidak mulas, perut sedikit tegang namun dirasa
2021 berkurang dibanding sebelumnya, gerakan janin aktif,
(09:00) darah dari jalan lahir (-), cairan sudah tidak keluar.
O : KU : baik
Kesadaran : CM
TD :100/74mmhg
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,7C
TFU : 28 cm
DJJ : 144x/mnt
His : (-)
A : G2P1A0 Hamil 33-34 minggu dengan premature
kontraksi
P : Infus RL 0,5% + 2 amp bricasma 10-20 tpm

Cefotaxime 3x1 gr IV

Asam mefenamat 3x500 mg tab

Selasa 4 Mei S : semakin mulas, perut sedikit tegang namun dirasa,

2021 (09;00) gerakan janin aktif, darah dari jalan lahir (-), cairan atau
air-air terasa keluar kembali.
O : KU : baik
Kesadaran : CM
TD :120/74mmhg
Nadi : 102x/menit
RR : 21x/menit
S : 36,7C
TFU : 28 cm
DJJ : 152x/mnt
His : 2 x 10’ x 30’’
Pengeluaran lendir (+), pembukaan 5-6 cm, portio tebal
lunak, ketuban (+) selaput, presentasi kepala.
A : G2P1A0 Hamil 33-34 minggu dengan premature
kontraksi
P : Infus RL 0,5% + 2 amp bricasma 10-20 tpm

Cefotaxime 3x1 gr IV

Asam mefenamat 3x500 mg tab

Cefadroxil 3 x 500 mg tab

SF 2 x 1 tab
 BAB IV
ANALISA KASUS

Pasien usia 30 tahun dengan G2P1A0 H 33-34 minggu dengan premature

kontraksi, Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang

Anamnesis
Pada anamnesis didapatkan keluhan pasien terdapat mulas seperti akan
melaharikan sejak 2 hari SMRS, mulas dirasa makin hebat sejak kemarin malam,
mulas hilang timbul, rasa mulas menjalar ke pinggang, nyeri berkurang saat posisi
berubah, riwayat berhubungan (+) 3 hari SMRS. Berdasarka definisi prematur
kontraksi Prematur kontraksi adalah timbulnya kontraksi reguler yang
menyebabkan kemajuan persalinan, terjadi pada kehamilan 20-37 minggu. Pada
kasus ini, faktor kemungkinan penyebab terjadinya prematur kontraksi yaitu
faktor psikososial (aktifitas seksual) dimana pasien mengaku 3 hari SMRS
berhubungan seksual dengan suaminya, Dengan melakukan hubungan seksual
dapat memicu pelepasan oksitosin melalui puting dan/atau stimulasi klitoris,
prostaglandin E dalam sperma yang matang di serviks dan peningkatan kolonisasi
mikroorganisme di vagina, ini akan merangsang terjadinya kontraksi uterus yang
akan memicu persalinan preterm. Pada kasus ini berdasarkan scoring creasy
pasien ini termasuk resiko rendah yaitu 1.

Pemeriksaan fisik
Tanda vital dan status generalis dalam batas normal

Status Obstetri
Pemeriksaan luar
Payudara : Membesar (+), Hiperpigmentasi areola mammae (+), puting susu
menonjol (+)
Abdomen : Cembung gravida, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi :
TFU : 28 cm
Leopold I : Teraba bagian lunak janin (bokong)
Leopold II : Punggung kiri, teraba lengkung yang keras dan kontinu
Leopold III : Kepala teraba bulat, keras, dan mudah digerakan
Leopold IV : Divergen
DJJ : 133x/menit
Pemeriksaan dalam :v/v tidak ada kelainan, portio tebal lunak, ketuban (-),
pembukaan 2 jaro lebih longgar.
Pada pasien tersebut didapatan tinggi fundus uteri sesuai usia kehamilan, janin
hidup tunggal, presentasi kepala. Berdasarkan pemeriksaan dalam didapatkan
adanya pembukaan serviks 2 jari lebih longgar.

Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjangnya dilakukan pemeriksaan laboratorium darah
lengkap dan CTG (cardiotocografi), Pada pemeriksaan CTG ditemukan adanya
his 2-3 kali dalam 10 menit.
Penatalaksanaan

Untuk penatalaksanaannya untuk pasien ini di RSUD kab.Bekasi ini sesuai

dengan kepustakaan yaitu dilakukan Pada kasus Partus Prematurus Iminens,
Tatalaksana yang diberikan berupa:

a. Edukasi pasien dan keluarga mengenai kondisi janin dan ibu

b. Tirah baring
c. Infus RL 0,5% + 2 amp bricasma 10-20 tpm
d. Dexamethasone 2 amp/8 jam
e. Asam mefenamat 3x500 mg tab

Pengobatan tersebut Sudah sesuai dengan teori dimana pertama pasien diharuskan
tirah baring, lalu pasien diberikan cairan hidrasi melalu intravena yaitu infus RL
karena sering terjadi hipovolemik pada ibu dengan kontraksi premature. Cairan
tersebut dikombinasikan dengan tokolitik, tokolitik akan menghambat kontraksi
miometrium dan dapat menunda persalinan dikarenakan bayi pada pasien tersebut
masih kurang bulan dan apabila terjadi persalinan preterm dapat menyebabkan
komplikasi pada janin. Tokolitik yang diberika pada kasus ini adalah Beta2-
sympathomimetics yaitu diberi terbutaline yaitu 2 ampul bricasma dalam infus RL
0,5% dalam 10-20 tpm, sedangkan berdasarkan teori, pemberian tokolitik Dimulai
dengan 0,25mg secara intravena dilanjutkan dengan pemberian perinfus (drip)
0,01mg/menit, dipertahankan selama 8 jam. Nadi ibu, tekanan darah dan denyut
jantung janin harus dimonitor selama pengobatan. Nadi ibu, tekanan darah dan
denyut jantung janin harus dimonitor selama pengobatan. Pada kasus ini juga
diberi Pemakaian kortikosteroid. Dianjurkan pada kehamilan 24 — 34 minggu,
namun dapat dipertimbangkan sampai 36 minggu. Betametason merupakan obat
terpilih, diberikan secara injeksi intramuskuler dengan dosis 12 mg dan diulangi
24 jam kemudian. Efek optimal dapat dicapai dalam 1 - 7 hari pemberian, setelah
7 hari efeknya masih meningkat. Apabila tidak terdapat betametason, dapat
diberikan deksametason dengan dosis 2 x 6 mg intramuskuler per hari selama 2
hari (P.O.G.I, 2011). Sebagai antinyeri diberikan asam mefenamat 3 x 500mg.